Детские болезни и расстройства, любые болезни, нарушения или ненормальные состояния, которые затрагивают в первую очередь младенцев и детей — то есть тех, кто в возрасте, начинающемся с плода и продолжается в подростковом возрасте. В продолжение этого материала читайте:
- Детские расстройства, присутствующие при рождении;
- Детские расстройства позднего младенчества и детства;
- Детские расстройства, связанные с подростковым возрастом.
Детство — это период, характеризующийся переменами как в самом ребенке, так и в ближайшем окружении. Изменения в ребенке, связанные с ростом и развитием, настолько поразительны, что это почти то же самое, как если бы ребенок был рядом отдельных, но связанных между собой индивидов, проходящих через младенчество, детство и юность. Изменения в окружающей среде происходят по мере того, как окружение и контакты полностью зависимого ребенка становятся таковыми у прогрессивно более независимого ребенка и подростка. Здоровье и болезни в период от зачатия до подросткового возраста должны быть поняты на этом фоне изменений.
Хотя, по большей части, болезни детского возраста похожи на болезни взрослого человека, есть несколько важных различий. Например, некоторые специфические расстройства, такие как преждевременное половое созревание, являются уникальными для детей; другие, такие как острый нефрит — воспаление почек — распространены у детей и нечасты у взрослых. В то же время некоторые заболевания, которые часто встречаются у взрослых, у детей встречаются нечасто. К ним относятся эссенциальная гипертензия (повышенное артериальное давление неизвестной причины) и подагра. Наконец, основной сегмент педиатрической помощи касается лечения и профилактики врожденных заболеваний аномалии, как функциональные, так и структурные.
Помимо различий в заболеваемости, обусловленных различиями между детьми и взрослыми, необходимо подчеркнуть некоторые другие особенности заболеваний у детей. Инфекционные заболевания широко распространены и остаются ведущей причиной смерти, хотя отдельные заболевания часто бывают легкими и незначительными по своим последствиям. Большинство случаев распространенных инфекционных заболеваний, таких как корь у детей (корь у взрослых), ветрянка и паротит (свинка), встречаются в детстве. Нарушения питания, которые по-прежнему вызывают серьезную озабоченность, особенно, но не исключительно в развивающихся странах, имеют чрезвычайно важное значение для растущего и развивающегося ребенка. Уникальные потребности детей в питании делают их необычайно восприимчивыми к дефицитным состояниям: дефицит витамина D вызывает рахит у грудничков и рахит у детей подростков, распространенное заболевание детей в развивающихся странах, и лишь в редких случаях вызывает какое-либо заболевание у взрослых. Основные экологические опасности, которые угрожают здоровью маленьких детей, либо неизбежны, как в случае загрязнения воздуха или случайно, как при отравлении, так и при дорожно-транспортных происшествиях. Старшие дети, особенно подростки, так же, как и взрослые, подвергаются экологическим опасностям, к которым они сознательно стремятся, таким как курение сигарет и употребление алкоголя и других наркотиков.
В данной статье рассматриваются масштабы заболеваний, которые затрагивают детей, с особым акцентом на пути, в котором уникальные атрибуты растущего ребенка и особые аспекты его окружающей среды служат для изменения течения, последствий и лечения конкретных заболеваний.
Диагностика и общие соображения по лечению и профилактике детских заболеваний
Диагностика заболеваний детского возраста предполагает особые соображения и методы; например, при оценке генетических нарушений может потребоваться обследование не только самого пациента, но и всей его семьи. Очевидные экологические причины заболеваний, такие как отравления, должны быть рассмотрены и тщательно исследованы методами, которые иногда напоминают методы детектива. Заболевания плода могут быть непосредственно вызваны нарушениями со стороны матери или могут быть вызваны лекарственными препаратами, введенными ей. Разработаны диагностические методики, позволяющие проводить комплексное обследование плода несмотря на свою кажущуюся неприступность. Изъятие небольшого количества амниотической жидкости, окружающей плод, позволяет исследовать фетальные клетки, а также саму жидкость. Хромосомные и биохимические исследования на различных стадиях развития могут помочь предвидеть проблемы в постнатальном периоде; они могут указывать на необходимость немедленного лечения плода такими методами, как переливание крови; или они могут привести к решению прервать беременность, поскольку была признана серьезная, неизлечимая болезнь. Другие специализированные методы позволяют исследовать плод с помощью рентгеновского и ультразвукового исследования, а также электрокардиографии и электроэнцефалографии (методы наблюдения и регистрации электрической активности сердца и головного мозга соответственно). Кровь плода может быть получена для анализа, и некоторые методы позволяют непосредственно наблюдать за плодом.
При обследовании младенца труднодоступность не является особой проблемой, но его небольшие размеры и ограниченная способность к общению требуют специальных приемов и навыков. Еще большее значение, однако, имеет тот факт, что взрослые нормы не могут применяться к более молодым возрастным группам. Педиатрическая диагностика требует знания каждой стадии развития, причем не только размеров тела, но и пропорций тела, полового развития, развития и функционирования органов, биохимического состава жидкостей организма, активности ферментов. Развитие психологических и интеллектуальных способностей функция столь же сложна и требует особого понимания. Начиная с различных периодов роста и развития они так сильно отличаются друг от друга, что для удобства делятся на следующие этапы: внутриутробный (период до рождения), неонатальный (первые четыре недели), младенческий (первый год), дошкольный (от одного до пяти лет), ранний школьный (от шести до 10 лет для девочек, от шести до 12 лет для мальчиков), препубертатный (от 10 до 12 лет для девочек, от 12 до 14 лет для мальчиков) и подростковый (от 12 до 18 лет для девочек, от 14 до 20 лет для мальчиков). Только при условии установления соответствующих норм для каждой стадии развития можно адекватно оценить состояние ребенка и правильно интерпретировать результаты диагностических тестов. Таким образом, не вызывает никакого беспокойства тот факт, что 12-месячный ребенок не может ходить в одиночку, хотя некоторые дети могут делать это в возрасте девяти месяцев. Решающий вопрос заключается в том, в каком возрасте человек начинает беспокоиться, если не достигнута та или иная веха в развитии. Пятилетние мальчики в среднем весят 20 килограммов, но могут варьироваться от 15 до 24 килограммов. Уровень гемоглобина в крови, который не вызывает беспокойства у трехмесячного ребенка, может отражать серьезное состояние анемии в старшем ребенке. Уровень некоторых ферментов и минералов в крови у быстрорастущего ребенка заметно отличается от такового у позднего подростка, чей рост практически завершен. Неспособность 15-летней девочки достичь начала менструации, может свидетельствовать об отсутствии каких-либо отклонений в сексуальном развитии, но требует тщательной оценки специалистами.
Лечение детских заболеваний требует аналогичных соображений в отношении различных стадий роста и развития. Изменение дозировки препарата, например, основано не только на размере тела, но и на распределении препарата внутри организма, скорости его метаболизма и скорости его выведения, которые изменяются на различных стадиях развития. Неспособность младенцев и маленьких детей глотать таблетки и капсулы диктует необходимость использования других форм и альтернативных путей введения. Токсичность лекарств, имеющая важное значение на одном этапе развития, может не иметь значения на другом этапе развития. Например, широко используемый антибиотик тетрациклин лучше всего избегать при лечении ребенка младше 10 лет, потому что он откладывается в зубах, в которых также откладывается эмаль, и окрашивает их. Когда постоянные зубы полностью сформированы, отложение тетрациклина больше не происходит. Отсроченные последствия некоторых форм лечения, особенно с радиоактивными изотопами — веществами, которые выделяют радиацию в процессе расщепления на другие вещества — могут не иметь никакого значения в случае пожилого человека с ожидаемой продолжительностью жизни 10 или 20 лет, но может удержать врача от использования таких методов лечения для ребенка, у которого вся его жизнь впереди. Наконец, питательные потребности растущего ребенка должны учитываться, когда лечение заболевания требует изменения диеты или введения лекарственных препаратов, которые могут повлиять на всасывание или метаболизм основных питательных веществ.
Перспективы выздоровления от болезней у детей зачастую лучше, чем у взрослых, поскольку дополнительная способность ребенка к росту может противодействовать неблагоприятному влиянию болезни. Например, перелом кости, который приводит к постоянной деформации у взрослого, может заживать с полной структурной нормальностью у ребенка, поскольку продолжающийся рост приводит к ремоделированию и изменению формы кости. В конечном счете, ребенок, у которого одна почка удалена из-за инфекции или опухоли скорее всего, будет иметь полностью нормальную функцию почек (почки), потому что оставшаяся почка будет увеличивать свой размер и функциональную емкость с ростом. Напротив, удаление одной почки у взрослого человека обычно приводит к остаточной функциональной способности, равной 70-75 процентам от двух нормальных почек.
Таким образом, пребывание в период быстрого роста и развития может благоприятно сказаться на выздоровлении ребенка в процессе заболевания. Однако и обратное тоже может быть правдой. Например, быстро растущая и созревающая центральная нервная система особенно подвержена травмам в первые два-три года жизни; кроме того, подростки могут неблагоприятно реагировать на психологические стрессы, которые с готовностью переносятся более зрелыми индивидами.
При общем рассмотрении детских болезней заключительным аспектом, заслуживающим особого внимания, является роль профилактики. Основными факторами, обусловившими снижение показателей младенческой и детской смертности за последние десятилетия, являются разработка и применение профилактических мер. К концу 20-го века, в большинстве стран смертность снизилась для младенцев в возрасте до одного года этот показатель сократился до тех пор, пока он не стал едва ли больше 10% в 1930—х гг. социально—экономические факторы, такие как улучшение питания матерей и акушерского ухода и улучшение жилищных условий, водоснабжения и канализации, имели первостепенное значение в этом снижении, наряду с улучшением гигиены дома, более безопасными методами кормления младенцев и широкой иммунизацией против распространенных инфекционных заболеваний. По сравнению с благоприятным воздействием этих и других профилактических мер возросший потенциал лечения заболеваний, даже с помощью таких мощных средств, как антибиотики, оказал относительно небольшое воздействие. В развитых странах, где наиболее распространенными причинами детской заболеваемости и смертности являются несчастные случаи, профилактика зависит от готовности разрабатывать и изменять общины и дома, с тем чтобы сделать их более безопасными для детей. Так же важно, как и развитие общественного здравоохранения меры — это их практическое применение; недоиспользование установленных процедур и методов профилактики заболеваний является серьезной проблемой здравоохранения.
Различия между детьми и взрослыми, влияющие на заболеваемость
Нарушения роста могут быть одними из самых поразительных последствий заболеваний у детей. Наглядным примером такого эффекта является тотальная недостаточность роста, которая наблюдается практически при каждом серьезном заболевании детей грудного и раннего возраста. Локальное замедление или нарушение структуры роста может быть столь же поразительным. Остеомиелит, инфекция кости, может, например, привести к замедлению или прекращению роста в этом месте с последующей сильной асимметрией между пораженной конечностью и ее нормальным аналогом. Увеличение сердца в результате сердечной болезни может вызвать грубое искажение грудной клетки, так как растущие ребра приспосабливаются к аномальной форме сердца.
Многие различия в проявлениях болезни у детей и взрослых можно объяснить различиями в анатомическом строении и в биохимических, иммунологических и физиологических функциях. Менее хорошо изучены последствия различий в психологических функциях. В общем, чем младше ребенок, тем более поразительны эти различия.
Анатомические различия
Тело ребенка не только меньше, чем у взрослого, но и имеет другие пропорции; например, рост новорожденного в положении сидя составляет около 70 процентов от общей длины тела. При быстром росте конечностей рост сидячего человека уменьшается примерно до 57 процентов от длины тела в трехлетнем возрасте и, наконец, по мере более медленного роста, до доли взрослого человека около 50 процентов. Рост и развитие не обязательно являются гладкими, непрерывными процессами. Вес и рост быстро увеличиваются в младенчестве например, голова достигает половины своего полного роста в первый год жизни, а к двум годам ребенок достигает половины своего взрослого роста. Помимо различий в пропорциях и размерах, существуют заметные различия в составе тела между детьми и взрослыми. Как примеры, в новорожденных младенцах масса мышцы образовывает приблизительно 25 процентов от общей массы тела, по сравнению с 43 процентами у взрослых. Общий объем воды в организме, который составляет 90% от массы раннего плода, составляет 75% от массы тела при рождении, снижается примерно до 60% к одному году жизни, а затем постепенно снижается, чтобы достичь взрослого показателя 55%. Более высокая доля воды в организме, почти полностью обусловленная относительно большим объемом жидкости вне клеток, влияет на реакцию ребенка, особенно на нарушения водного баланса.
Существует множество примеров различий в анатомическом строении, которые влияют на проявления болезни. При оценке состояния здоровья у ребенка с сердечным или легочным (легочным) заболеванием необходимо учитывать более тонкую грудную стенку, относительно более горизонтальное положение сердца и более быстрые сердечные и дыхательные частоты. Тонкая брюшная стенка младенца позволяет пальпировать — исследовать, касаясь пальцами-почки, в то время как у пожилых людей почки обычно можно почувствовать, только если они ненормально большие. У младенца, с костями черепа все еще не сросшимися вместе, затруднено течение спинномозговой жидкости может привести к поразительному увеличению головы, состояние, называемое детская гидроцефалия (смотрите и гидроцефалия у взрослых). У старшего ребенка, когда швы черепа срослись, такое расширение невозможно, а проявления обструкции спинномозговой жидкости сходны с таковыми у взрослого, включая сильную головную боль и зрительные трудности в результате повышенного внутричерепного давления. Первичное проявление паротита является болезненным отеком околоушной и других слюнных желез. У подростков вовлечение яичек или яичников встречается лишь изредка, явление, так или иначе связанное с незрелостью этих органов. У взрослых, особенно у мужчин, часто встречается тяжелое поражение половых желез.
Физиологические различия
Физиологические различия между детьми и взрослыми, вызывающие различия в проявлениях заболевания, включают в себя все различные функциональные, эндокринные и метаболические особенности растущего и созревающего организма. Важной характеристикой в этом отношении является ограниченная способность ребенка поддерживать гомеостаз (стабильная внутренняя среда) во время болезни из-за его больших метаболических и питательных потребностей. Кроме того, большая часть первого года жизни характеризуется незрелостью функции почек, способность почек реагировать на стрессы болезни меньше, чем в более поздние сроки жизни. Ребенок с тяжелой диареей, например, не может достаточно хорошо сохранить воду и может стать обезвоженным. При любой степени стресса метаболические нарушения, вероятно, будут более серьезными у младенца, чем у более старшего ребенка.
Печень новорожденного ребенка также демонстрирует определенные признаки незрелости. Особое значение имеет его ограниченная способность выделять билирубин, являющийся продуктом расщепления гемоглобина (кислородсодержащего пигмента эритроцитов). При определенных условиях, в которых наблюдается быстрая скорость разрушения эритроцитов, неспособность печени выделять добавленную нагрузку билирубина может привести к большому увеличению концентрации этого вещества в крови; концентрация билирубина, если она достаточно высока, может вызвать тяжелое повреждение головного мозга, известное как ядерная желтуха (смотрите и про желтуху у взрослых). Поскольку незрелость головного мозга также способствует повышенной восприимчивости ребенка к этому расстройству, ядерная желтуха редко встречается за пределами неонатального периода, даже у пациентов с тяжелым заболеванием печени.
Способность маленького ребенка к метаболизму и выделению определенных лекарственных веществ ограничена незрелостью печени и почек, и дозировка препарата должна быть соответствующим образом скорректирована.
Иммунологическая система организма отвечает за защиту от болезней. Эта очень сложная система включает в себя производство антител (белков, которые могут распознавать и атаковать конкретные инфекционные агенты); действие гранулоцитов и макрофагов, клеток, которые разрушают заражающие организмы, поглощая их (процесс, называемый фагоцитозом); и функцию различных клеточных механизмов, включающих систему комплемента (комплемент — это ферментоподобное вещество в крови). Продукция антитела в младенце качественно и количественно различна от этого в более старых ребенке и взрослом. Хотя различия в реакции антител не могут быть непосредственно связаны с различиями в способности ребенка противостоять инфекции, они, безусловно, должны играть определенную роль. С другой стороны, многие клинические особенности инфекционных заболеваний, возникающих в течение первых двух-трех лет жизни, по-видимому, связаны с тем, что эти инфекции возникают впервые.
Еще одно различие в иммунологическом ответе между детьми и взрослыми заключается в функционировании ретикулоэндотелиальной системы . Эта система, которая состоит из макрофагов, обнаруженных в лимфатических узлах, селезенке и других лимфатических тканях, относительно более активна в детском возрасте. Поскольку макрофаги поглощают инфекционные организмы, у детей с болью в горле, обычно есть опухшие лимфатические «железы», видимые и осязаемые в шее. Точно так же их миндалины и аденоиды, которые являются лимфатическими тканями, быстро набухают в ответ на легкие инфекции.
