5-летний мальчик с болями в животе и лихорадкой

Ранее здоровый 5-летний мальчик был доставлен в отделение неотложной помощи с двухчасовым анамнезом болей в животе и лихорадкой до 39 градусов. После пробуждения в то же утро он выглядел хорошо и не жаловался. В школе у него поднялась температура, и его отправили домой. Впоследствии у него было несколько эпизодов диареи и бескровного, не обильной отрыжки.

У пациента не было значимого прошлого медицинского анамнеза, без истории предыдущих госпитализаций или операций. Он не принимал никаких лекарств и не имеет истории аллергии. У пациента не было никаких известных ему контактов с больными. Он жил дома с родителями и шестью братьями и сестрами, все из которых были здоровы. Там не было никакого контакта с животными или истории путешествий. Семейная история была неконституционной. Его прививки были актуальны, и он был эволюционно пригоден без каких-либо осложнений.

У пациента развились петехии на теле. Источник: Dawn Muench.
У пациента развились петехии на теле. Источник: Dawn Muench.

По прибытии в эд его физическое обследование было следующим: температура 39.2 градуса, частота сердечных сокращений 151 удар в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту и насыщение кислородом 98% в воздухе комнаты. Поначалу он был настороже и не испытывал острой тревоги. Его зрачки были круглыми и реактивными, конъюнктива-прозрачной, а шея-гибкой, без признаков менингизма. Легкие были чисты для аускультации в двустороннем порядке. Исследование сердца было значимым для тахикардии, но не было отмечено ни шороха, ни трения, ни шума, а наполнение капилляров было менее двух секунд. Не было отмечено ни высыпаний, ни поражений кожи, а неврологическое обследование не выявило никаких нарушений.

Исходные лабораторные показатели были следующими: количество лейкоцитов составило 24 200/мм (с дифференцировкой 80% сегментоядерных нейтрофилов, 10% полос, 7% лимфоцитов и 3% моноцитов). Гемоглобин составил 13,3 г/дл, а количество тромбоцитов – 286 000 / мм . Аспартатаминотрансфераза была незначительно повышена при 45 Ед / л (0-37), но остальные ферменты печени, билирубин, химия сыворотки крови, почечные функциональные пробы и коагуляционные пробы находились в пределах нормы. Анализ мочи был ничем не примечательным.

Пациент наблюдался в течение нескольких часов. Первоначально у него было два эпизода небилиарного, бескровного эмезита и развилась лихорадка до 39.3 градусов. В течение следующих нескольких часов пациент продолжал казаться бодрым, а жизненные показатели оставались стабильными. Однако лихорадка не отступала, и он продолжал жаловаться на боли в животе. Он получил несколько болюсов изотонической жидкости и ондансетрон от тошноты. Компьютерная томография брюшной полости была получена для исключения аппендицита, который был отрицательным.

Вскоре после этого мать пациента уведомила персонал, что у ее сына произошел внезапный эпизод недержания кала и он стал минимально реагировать на вербальные стимулы. Теперь было замечено, что у него появились петехии на груди, которых не было несколькими часами ранее. После краткого дополнительного кислорода он стал более отзывчивым и жаловался на головную боль. Внутривенно вводили Цефтриаксон, дексаметазон и дополнительные жидкие болюсы. Была проведена люмбальная пункция, которая выявила глюкозу спинномозговой жидкости 54 мг/дл, белок 29 мг/дл, 112 ядросодержащих клеток (97% ПМНС) и 220 эритроцитов / мм . На пятне Грэма в спинномозговой жидкости не было видно никаких организмов. Ванкомицин был добавлен к его антибактериальному режиму, и он был переведен в детское отделение интенсивной терапии. Его кровяное давление впоследствии снизилось до 69 мм рт.ст./33 мм рт. ст., и он был минимально реагирующим. Больного интубировали, вводили центральный венозный катетер и вводили инотропные препараты.

Наиболее вероятным патогеном, связанным с этим серьезным развивающимся заболеванием, является:

  1. Neisseria meningitidis
  2. Streptococcus pneumoniae
  3. Грамотрицательный сепсис с энтеробактериями
  4. Риккетсия rickettsii

Ответ

В граммовом пятне крови выявлялись грамотрицательные диплококки, а культура как крови, так и спинномозговой жидкости росла Neisseria meningitidisсеро группы в в течение 24 часов.

В течение первых пяти дней госпитализации пациенту потребовалась искусственная вентиляция легких, развилась тяжелая коагулопатия и стойкая гипотензия. Он был агрессивно поддержан несколькими инотропными агентами, свежезамороженной плазмой и переливаниями крови и активированным белком С в течение 96 часов. Ему была продолжена внутривенная антибактериальная терапия цефтриаксоном и ванкомицином. Примерно через пять дней он был экстубирован и выписан в отличном состоянии после 10 дней госпитализации. Вскоре после этого он вернулся в школу, и у него не было никаких доказательств неврологических или других последствий.

После подтверждения диагноза с ним связались сотрудники здравоохранения, а его родные и одноклассники были пролечены профилактическими антимикробными препаратами.

N. meningitidis является высокопатогенным организмом, который может вызывать менингит, фульминантный сепсис из-за менингококковой инфекции или и то, и другое. Несмотря на исключительную восприимчивость ко многим антибиотикам, ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение, поскольку системный ответ хозяина может привести к быстрому прогрессированию до потенциально необратимых последствий или смерти. N. meningitidisHaemophilus influenzae type b и Streptococcus pneumoniae исторически сложилось так, что наиболее распространенными причинами бактериального менингита у детей были бактериальные менингиты, хотя в развитых странах доля последних двух патогенов снизилась в результате применения эффективных детских вакцин. Как и у нашего пациента, симптомы не всегда изначально указывают на диагноз, но дети могут быстро ухудшаться и нуждаются в немедленном вмешательстве.

N. meningitidis колонизирует носоглоточный респираторный эпителий примерно у 3% людей. Передача происходит с непосредственным контактом человека с человеком или дыхательным воздействием капель. Считается, что бессимптомные носители являются основным источником инфекционных случаев. Колонизация носоглотки является распространенной и способствует развитию иммунитета хозяина. В большинстве случаев колонизация приводит к инвазивным заболеваниям. Инкубационный период для N. meningitidis обычно составляет менее четырех дней, но колеблется от одного до 10 дней.

Показатели заболеваемости менингококковой инфекцией составляют от одного до трех из 100 000 в развитых странах и от 10 до 25 из 100 000 в развивающихся странах. Ежегодно в Соединенных Штатах Америки происходит приблизительно от 1500 до 3000 случаев заболевания. Случаи заболевания чаще встречаются у детей в возрасте до 2 лет и у подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Первокурсники колледжей, проживающие в общежитиях, и призывники на военную службу подвергаются значительно более высокому риску инвазивных менингококковых заболеваний. Другие факторы риска включают в себя воздействие на инфицированного человека (до 500 раз повышенный риск), терминальный комплемент (С5-С9) или дефицит пропердина и асплению.

Существует по меньшей мере 13 серогрупп, из которых A, B, C, Y и W135 отвечают примерно за 90% заболеваний человека. Эпидемиологическая разбивка в настоящее время в Соединенных Штатах оценивается как: B 30%, C 28% и Y 37%. Серогруппа В, для которой не существует эффективной вакцины, преобладает у младенцев, вызывая более 50% случаев заболевания у детей в возрасте до 2 лет.

Клинические признаки

В граммовом пятне крови выявлялись грамотрицательные диплококки, а культура как крови, так и спинномозговой жидкости росла Neisseria meningitidis серогруппы в в течение 24 часов.Источник: Katie Charnock
В граммовом пятне крови выявлялись грамотрицательные диплококки, а культура как крови, так и спинномозговой жидкости росла Neisseria meningitidis серогруппы в в течение 24 часов.Источник: Katie Charnock

Дети обычно присутствуют с неспецифическими симптомами, включая лихорадку, рвоту, миалгию, вялость, диарею и боль в животе.

Классические признаки менингококковой инфекции, такие как петехиальная или геморрагическая сыпь, изменения психического статуса и признаки менингита (рвота, головная боль, светобоязнь, жесткая шея, положительный знак Кернига или Брудзинского) могут не присутствовать изначально, но часто развиваются резко через 12 или более часов. Отсутствие признаков менингеальной раздражительности не исключает диагноза. Признаки шока могут включать боль в ногах, прохладные конечности, цианоз, замедленное пополнение капилляров и олигурию. Сосудистая проницаемость может также увеличиться в легких, приводящая к в дыхательному дистрессу, легочному отеку. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может проявляться подкожными кровоизлияниями, желудочным и / или десневым кровотечением и вытеканием из мест венипунктуры.

Пурпура фульминан встречается у 15-25% больных с менингококковой инфекцией. Раннее антибактериальное вмешательство при обеспечении адекватной перфузии может предотвратить это осложнение. Активированный протеин с доказал, что устраняет коагулопатию и может помочь уменьшить тяжесть повреждения. В тяжелых случаях может потребоваться проведение вскрытия и/или ампутации.

N. meningitidis – это немотивированный, аэробный, грамотрицательный диплококк, который является каталазо – и оксидазо-положительным. Он лучше всего растет на плитке шоколадного агара с 5% до 7% углекислого газа. Культуры крови положительны в 40% до 75% случаев, и культуры спинномозговой жидкости положительны в 50% до 90% пациентов которые не подвергались действию любой противомикробной терапии. Любое предварительное лечение антибиотиками быстро стерилизует спинномозговую жидкость и кровь, и культуры могут быть отрицательными всего лишь с одним часом антибиотикотерапии. Однако антибиотики не следует откладывать, чтобы дождаться люмбальной пункции, несмотря на эти изменения. Другие стерильные жидкости могут быть культивированы.

Латекс агглютинация тестирования с антителами к менингококковых капсульных антигенов могут быть использованы как диагностические экспресс-тесты на образцов спинномозговой жидкости, хотя чувствительность и специфичность значительно ниже для серогруппы B, чем для В и С. ПЦР для N. meningitidis, выделенных в крови и спинномозговой жидкости может быть использована для быстрого обнаружения, но не в настоящее время доступен в большинстве клинических лабораторий.

Первым шагом в управлении является раннее признание, поскольку прогрессирование до шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания может быстро развиваться, несмотря на агрессивную раннюю поддерживающую помощь. Внутривенно следует вводить антибиотики; наиболее распространен Цефтриаксон. До тех пор, пока окончательно не будет поставлен диагноз N. meningitidis, ванкомицин обычно добавляют для возможности высокорезистентного S. pneumoniae. Лабораторные тесты для включения полного анализа крови, химий сыворотки и печеночных энзимов, тестов свертывания крови, подсчета клеток спинномозговой жидкости и химий, так же, как культур крови и спинномозговой жидкости, должны быть получены. Подавляющее большинство североамериканских изолятов N. meningitidis остаются чувствительными к пенициллину, что делает это приемлемым выбором для терапии; однако в большинстве случаев вводят цефалоспорин третьего поколения. Достаточно пятидневного курса терапии.

Раннее распознавание и лечение шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания также имеют решающее значение в лечении менингококковой инфекции. При наличии признаков шока может потребоваться проведение агрессивной жидкостной реанимации и инотропной терапии. Использование стероидов для лечения либо септического шока или менингококкового менингита у детей является спорным, и эффективность не была установлена. Исследования с использованием активированного белка C или дротрекогина Альфа (Xigris, Eli Lilly) у пациентов с тяжелым сепсисом были многообещающими. Активированный протеин С оказывает антикоагулянтное и противовоспалительное действие. Результаты одного исследования показали, что у детей 28-дневная смертность от всех причин была снижена при более низкой частоте серьезных кровотечений, таких как внутричерепные кровоизлияния.

Смертность и последствия

Несмотря на улучшенное вмешательство для этих пациентов, смертность остается в диапазоне от 8% до 10%. Самые высокие показатели смертности отмечаются в подростковом возрасте-до 20%. Последствия встречаются примерно у 11-19% пациентов, как правило, в диапазоне от четырех до 10 дней после начала системного заболевания. Иммунные комплекс-посреднические симптомы, наиболее обыкновенно артрит, происходят в приблизительно 15% из детей. Другие осложнения включают потерю пальцев или конечностей, перикардит с возможным прогрессированием до тампонады, дисфункцию черепного нерва VI, VII и/или VIII, постоянную потерю слуха, умственную отсталость, диссеминированную опорно-двигательную менингококкемию (поражение кожи, поражение суставов и теносиновит) и пневмонию. Неврологические последствия встречаются реже при менингококковом менингите, чем при H. influenzae и S. pneumoniae.

Консультативный комитет КДК по практике иммунизации рекомендует менингококковую вакцину для лиц высокого риска, включая первокурсников колледжей, проживающих в общежитиях , призывников, микробиологов и медицинских работников, регулярно подвергающихся воздействию N. meningitidis, а также людей с терминальным дефицитом комплемента или с фактической или функциональной аспенией. Любой человек, путешествующий в район с высоким уровнем заболеваемости менингококковой инфекцией, особенно в странах Африки к югу от Сахары, должен быть вакцинирован.

Четырехвалентная полисахаридная вакцина против N. meningitidis типов A, C, Y, W135, известная как MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur), была одобрена в 1981 году и рекомендована пациентам высокого риска в возрасте старше 2 лет. Новая конъюгированная вакцина, известная как MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur), была одобрена в 2005 году и обеспечивает улучшенный и более длительный иммунитет к тем же четырем серотипам. В настоящее время Menactra разрешен к применению только у пациентов в возрасте от 11 до 55 лет. С 2006 года рекомендованная ACIP всеобщая вакцинация всех детей в возрасте от 11 до 12 лет является частью обычного графика вакцинации.

Химиопрофилактика должна быть назначена в течение 24 часов для тесного контакта человека с этим заболеванием. В школьных или дневных детских учреждениях дети, воспитатели и учителя, находящиеся в одном классе или комнате ухода за детьми, должны проходить профилактическое лечение. Профилактические антибиотики рекомендуются медицинским работникам, осуществляющим реанимацию полости рта, эндотрахеальную интубацию и отсасывание. Одобренное лечение включает рифампин или Цефтриаксон у детей и ципрофлоксацин у взрослых.

Или помочь популярной криптовалютой (раскрывающийся спойлер):


BTC Адрес: 1Pi3a4c6sJPbfF2sSYR2noy61DMBkncSTQ
ETH Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
LTC Адрес: LUyT9HtGjtDyLDyEbLJZ8WZWGYUr537qbZ
Яндекс Деньги: 410013576807538
Вебмани (R ещё работает): R140551758553 и Z216149053852


ATOM Адрес (Cosmos): cosmos15v50ymp6n5dn73erkqtmq0u8adpl8d3ujv2e74 MEMO: 106442821
BAT Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
BCH Адрес: 1Pi3a4c6sJPbfF2sSYR2noy61DMBkncSTQ
BEAM Адрес: 24ec693cffe396c864e23971a40c7d0dffb1269395a9cbfef23b2164245e06fb5e2
BNB Адрес: bnb136ns6lfw4zs5hg4n85vdthaad7hq5m4gtkgf23 MEMO: 106210477
BTT Адрес: TNcTQmrUFkfbVDJDuFjh5beeikJBX39ySm
DASH Адрес: Xkey1QYD5r9kkh23iBDNW8z9pnTF9tmBuL
DCR Адрес: DsnSzfzbe6WqNb581muMAMN7hPnzz8mZcdr
DOGE Адрес: DENN2ncxBc6CcgY8SbcHGpAF87siBVq4tU
ETC Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
LINK Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
MANA Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
NANO Адрес: nano_17nn85ygnimr1djkx8nh7p8xw36ia69xoiqckb8quo57ebweut1w8gu6gamm
NEO Адрес: AS1XCr1MS1BA69DTxDkZW8yYpB9njPTWzG
OMG Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
ONT Адрес: AS1XCr1MS1BA69DTxDkZW8yYpB9njPTWzG
PIVX Адрес: DBH7DfLaSxtdT4Gzno4gLMC3f5gcD6BGVe
QTUM Адрес: QP9LDRoEXDfAzMZroS9nnB7gyTyRYjaUgu
RVN Адрес: RKFTtbQ4jWEY9gwHodiH92utCc8iBzStaM
STEEM Адрес: deepcrypto8 MEMO: 106757068
TOMO Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
TRX Адрес: TNcTQmrUFkfbVDJDuFjh5beeikJBX39ySm
TUSD Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
USDT (ERC-20) Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
VET Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
WAVES Адрес: 3PHUH2hAzhbRqnrJ8tr9GFgnkkxLL15Rhpw
XEM Адрес: NC64UFOWRO6AVMWFV2BFX2NT6W2GURK2EOX6FFMZ MEMO: 101237663
XMR: 83QPpH5bSKXDudRyPtNuMJFxcpXJ7EKMQNerFJsmYBRic1cq5t6doSF5okYmsEM9YTUDheqEsLeyh94GzUTsxkKM35fRAyj
XRP Адрес: rEb8TK3gBgk5auZkwc6sHnwrGVJH8DuaLh XRP Депозит Tag: 105314946
XTZ Адрес: tz1Q5YqkEZSwqU97HrC8FipJhSXcEyB3YGCt
XVG Адрес: DDGcaATb3BWNnuCXbTZMf6fx9Cqf2v1PWF
ZEC Адрес: t1RBHUCbSWcDxzqeMCSPYdocKJuNGZvVJHn

[свернуть]

 
Навигация: Симптомы и лечение » Заболевания » Педиатрия » 5-летний мальчик с болями в животе и лихорадкой

Понравилась эта статья? Поделитесь с друзьями в соц. сетях или оцените эту запись:

Поставить оценку:
Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...
Илья Александров - терапевт широкого профиля
Автор: Дата обновления статьи: 13.01.2020
Я врач терапевт, специалист широкого профиля. В моей компетенции находятся вопросы раннего диагностирования пациентов и лечения многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, легких и дыхательных путей, печени, почек, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, кожных заболеваний, нарушений обмена веществ и пр. 15 лет опыта работы врачом терапевтом в поликлиниках Москвы, 5 из которых работал в одной больнице Санкт-Петербурга. В свободное время пишу для сайта Simptom-Lechenie.ru. С радостью отвечу на вопросы читателей моего блога.

Оставьте нам свой отзыв или комментарий к этой статье:

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *