Окклюзия почечных артерий — острое или хроническое нарушение кровотока по одной или обеим главным почечным артериям или их ветвям, обычно в результате тромбоэмболии, атеросклероза или фибромускулярной дисплазии. Симптомы окклюзии почечных артерий — острой окклюзии включают стойкую, интенсивную боль в боку, животе, лихорадку, тошноту, рвоту и гематурию; возможно развитие острой почечной недостаточности. Хроническая прогрессирующая окклюзия вызывает неконтролируемую артериальную гипертензию и может привести к хронической почечной недостаточности. Диагноз основан на методах визуализации, например компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография. Лечение окклюзии почечных артерий — острой окклюзии включает назначение антикоагулянтов и иногда тромболизис, и/или хирургическую эмболэктомию. Лечение хронической прогрессирующей окклюзии включает ангиопластику со стентированием, шунтирование и удаление некротизированной почки.
Окклюзия почечной артерии может быть односторонней или двусторонней. Недостаточная перфузия почек ведет к артериальной гипертензии, почечной недостаточности или инфаркту и некрозу почек.
Острая окклюзия. Самая частая причина — тромбоэмболия. Эмболы могут мигрировать из сердца или аорты ; реже причиной являются жировые или опухолевые эмболы. Тромбоз может возникнуть в почечной артерии спонтанно или после травмы, хирургического вмешательства, ангиографии или пластической операции на сосудах. Другие причины окклюзии включают расслоение или разрыв аневризмы почечной артерии.
Быстрая, полная окклюзия крупных почечных артерий в течение 30-60 мин заканчивается инфарктом почки. Инфаркт обычно имеет клиновидную форму, расширяясь от пораженного сосуда к основанию. Артериальная окклюзия с развитием менее чем за 30-60 мин обычно вызывает быстрое ухудшение почечной функции.
Хроническая прогрессирующая окклюзия. В основе лежит сужение почечной артерии в результате атеросклероза или фиброзно-мышечной дисплазии.
Атеросклероз развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет и обычно вовлекает устье или проксимальный сегмент главной почечной артерии. Хроническая окклюзия клинически проявляется спустя примерно 10 лет, вызывая почечную атрофию и хроническую почечную недостаточность.
Фиброзно-мышечная дисплазия — патологическое утолщение артериальной стенки, чаще всего дистального сегмента главной почечной артерии или интраренальных ветвей. Это нарушение развивается обычно в молодом возрасте, особенно у женщин 20-50 лет.
Симптомы окклюзии почечных артерий
Проявления зависят от остроты развития, протяженности и длительности недостаточной перфузии почек. Частичная окклюзия одной почечной артерии часто протекает бессимптомно в течение долгого времени.
Острая полная окклюзия одной или обеих главных почечных артерий вызывает стойкие и интенсивные боли в боку и животе, лихорадку, тошноту и рвоту. Возможны макрогематурия, олигурия или анурия; артериальная гипертензия встречается редко. Спустя приблизительно 24 ч могут развиться симптомы острой почечной недостаточности. Если причиной была тромбоэмболия, другие признаки тромбоэмболии также могут присутствовать.
Хроническая прогрессирующая окклюзия вызывает артериальную гипертензию, которая может начаться в нехарактерном возрасте и может быть рефрактерной к лечению, несмотря на использование многочисленных гипотензивных средств. Физикальное исследование может выявить систолический шум в брюшной полости или симптомы атеросклероза. Симптомы хронической почечной недостаточности развиваются медленно.
Диагноз при окклюзии почечных артерий
Диагноз предполагается на основании анамнеза и подтверждают лабораторными тестами и методами визуализации. Выбор метода исследования зависит от почечной функции пациента и других особенностей, от доступности метода.
Для пациентов с адекватной почечной функцией можно использовать компьютерную томографию-ангиографию, поскольку она является неинвазивным, быстрым и широко доступным методом. Однако метод требует использования внутривенного контрастного средства, которое может быть нефротоксичным; этот риск намного ниже при использовании неионных контрастных веществ, которые теперь широко распространены.
Для пациентов со сниженной почечной функцией методом выбора является МРА, которая не требует использования нефротоксичных контрастных веществ.
Однако из-за высокой стоимости, ограниченной доступности, проблем для пациентов с клаустрофобией или ожирением МРА обычно выполняют при неинформативности других тестов, например допплерографии или радионуклидной ренографии.
Допплеровская ультрасонография — относительно недорогой и неинвазивный метод, благодаря которому можно оценить анатомию и функцию почечной артерии. Хотя чувствительность и специфичность могут превысить 90 %, тест очень зависим от специалиста и требует много времени. Недостаток опыта и ожирение пациента не позволяют его широко использовать.
Радионуклидная ренография может предоставить информацию о почечном кровотоке. Использование каптоприла повышает чувствительность и специфичность метода для диагностики хронической прогрессирующей окклюзии. Методика более полезна при односторонней окклюзии, нежели чем при двусторонней.
Когда другие тесты неубедительны или неинформативны, а клиническая картина характерна, необходима ангиография для уточнения диагноза. Артериография может быть необходима также перед инвазивными вмешательствами. Однако это увеличивает риск атероэмболии и может усугубить почечную недостаточность из-за использования рентгеноконтрастных средств. Внутривенная субтракционная ангиография использует меньшее количество контраста и устраняет потребность в артериальном доступе, который может осложниться атероэмболией. С02-ангиография не требует применения рентгеноконтрастных веществ, но доступность метода ограничена.
При подозрении на тромбоэмболию могут понадобиться электрокардиография для выявления фибрилляции предсердий, эхокардиография для обнаружения внутрижелудочковых тромбов или вегетации на клапанах) и исследование системы коагуляции для идентификации устранимых источников эмболии.
Исследование крови и мочи не устанавливают стеноз сосудов, но выполняются для подтверждения острой или хронической почечной недостаточности, на что указывают повышенные концентрации креатинина, мочевины и гиперкалиемия. Эти тесты могут также показать лейкоцитоз, макро- или микрогематурию и протеинурию.
Лечение окклюзии почечных артерий
Лечение зависит от причин возникновения болезни. Острая окклюзия почечной артерии.
При тромбоэмболии почечных артерий может быть использована комбинация антикоагулянтов, тромболитиков и эмболэктомии. Лечение окклюзии почечных артерий, начатое в пределах 3 ч от начала симптомов, имеет шанс восстановления или улучшения почечной функции. Однако полное восстановление встречается редко, а ранняя и поздняя летальность остается высокой из-за экстраренальной эмболии или основного атеросклеротического поражения сердца.
Пациенты, обратившиеся в первые 3 ч, имеют шанс успешной внутривенной или региональной внутриартериальной тромболитической терапии. Однако такая быстрая диагностика и лечение встречаются редко.
Все пациенты с тромбоэмболией требуют антикоагулянтной терапии гепарином натрия при отсутствии противопоказаний. Долгосрочная антикоагулянтная терапия варфарином может быть начата сразу, если не запланировано инвазивное вмешательство. Антикоагулянтная терапия должна быть продолжена по крайней мере в течение 6-12 мес для пациентов с рецидивирующей тромбоэмболией и гиперкоагуляцией.
Хирургическая коррекция сопровождается более высокой летальностью, чем тромболитическая терапия, и не имеет преимуществ в восстановлении почечной функции. Однако хирургическое лечение, особенно в течение первых нескольких часов, предпочтительно для пациентов с травматическим тромбозом почечной артерии. Если медикаментозная терапия в течение 4-6 нед не приводит к восстановлению функции почек у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, возможна хирургическая реваскуляризация, но помогает она только некоторым больным.
Если причиной служит тромбоэмбол, должен быть идентифицирован источник и назначена соответствующая терапия.
Хроническая прогрессирующая окклюзия почечных артерий. Лечение показано при односторонней окклюзии с почечной недостаточностью, двусторонней окклюзии, окклюзии главной почечной артерии в единственной функционирующей почке, окклюзии одной или обеих главных почечных артерий на фоне артериальной гипертензии, рефрактерной к лечению более чем тремя препаратами, и любая окклюзия главной почечной артерии более 80 % просвета.
Варианты лечения включают чрескожную внутрипросветную ангиопластику со стентированием или хирургическое шунтирование стенозированного сегмента. Как правило, при массивном инфаркте почки показана нефрэктомия, если реваскуляризация предположительно не приведет к восстановлению функции. Хирургическое лечение обычно эффективнее, чем ЧВА при атеросклеротической окклюзии; оно устраняет или уменьшает артериальную гипертензию у 60-70 % пациентов. ЧВА предпочтителен при фибромускулярной дисплазии; риск минимален, вероятность успеха высока, а частота рестеноза низкая. Если ЧВА неэффективна, необходима хирургическая реваскуляризация.
Вазоренальная артериальная гипертензия. Лечение, как правило, неэффективно, пока не будет восстановлена проходимость артерии. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина могут использоваться при односторонней — но не двусторонней — окклюзии почечной артерии. Они могут уменьшить скорость клубочковой фильтрации и увеличить концентрацию мочевины и креатинина плазмы крови. В таком случае блокаторы кальциевых каналов или вазодилататоры должны быть добавлены или даны взамен.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
