Недоношенный ребенок — это ребенок, рожденный до 37 недель гестации.
Полный срок гестации составляет 40 недель. У детей, рожденных до 37 недель гестации, отмечается повышенная частота развития осложнений и летальности, которая приблизительно пропорциональна степени недоношенности. Преждевременные роды являются одной из главных причин неонатальной заболеваемости и смертности.
Раньше любой ребенок с массой тела при рождении меньше 2,5 кг считался недоношенным. Это определение не корректно, поскольку многие новорожденные с массой тела при рождении меньше 2,5 кг являются доношенными или переношенными, но маленькими к сроку гестации; у них разный внешний вид и разные проблемы. Младенцы меньше 2,5 кг при рождении считаются низковесными новорожденными, а дети меньше 1500 г считаются младенцами с очень низкой массой тела.
Причины
Причина преждевременных родов с предшествующим или преждевременным разрывом оболочек обычно неизвестна. В то же время анамнез матери часто показывает низкий социально-экономический статус; неадекватный пренатальный уход; плохое питание; низкое образование; незамужний статус; преждевременные роды в анамнезе и интеркуррентные заболевания или инфекции (например, бактериальный вагиноз). Другие факторы риска включают отслойку плаценты и преэклампсию.
Симптомы, признаки и диагностика
Результаты физикального обследования коррелируют со сроком гестации. Пренатальное УЗИ, если оно производится, также определяет срок гестации.
Недоношенный ребенок маленький, обычно с массой тела при рождении меньше 2,5 кг, чаще всего имеет тонкую блестящую розовую кожу, через которую легко заметны подкожные вены. У ребенка мало подкожного жира, волос, слабые хрящи наружного уха. Спонтанная двигательная активность и мышечный тонус снижены, и конечности не удерживаются в положении сгибания, типичном для доношенных новорожденных. У мальчиков складчатость мошонки может быть слабо выражена, и яички могут быть не опущены в мошонку. У девочек малые половые губы еще не прикрыты большими. Развитие рефлексов происходит в разное время во время внутриутробного развития. Рефлекс Моро начинает появляться к 28— 32-й неделе гестации и хорошо вызывается к 37-й неделе. Ладонный рефлекс начинает вызываться на 28-й неделе и хорошо вызывается к 32-й неделе. На 35-й неделе начинает появляться шейный тонический рефлекс, наиболее ярко проявляющийся в 1 месяц после рождения.
Осложнения
Большая часть осложнений связана с дисфункцией незрелых органов и систем.
Легкие. Продукция сурфактанта часто не достаточна для предотвращения спаназогастральный зонд и создают риск аспирации. Некротический энтероколит развивается очень часто.
Почки. Функция почек снижена, в том числе концентрационная. Поздний метаболический ацидоз и нарушение роста могут явиться следствием неспособности незрелых почек выводить связанные кислоты, которые накапливаются при вскармливании смесями с высоким содержанием белка и в результате роста костей. Na и НС03 отсутствуют в моче.
Метаболические проблемы. Гипербилирубинемия развивается более часто, иктеричность склер может развиться даже при таком низком уровне билирубина в сыворотке крови, как 10 мг/дл (170 мкмоль/л) у маленьких больных незрелых новорожденных. Более высокий уровень билирубина частично может быть связан неадекватным развитием механизмов печеночной экскреции, включая недостаточность захвата билирубина из крови, его конъюгации из печени в билирубиндиглюкуронид и его экскреции в желчные пути. Сниженная двигательная активность кишечника способствует тому, что большее количество билирубиндиглюкуронида деконъюгируется в просвете кишечника ферментом бета-глюкуронидазой, в результате чего увеличивается реабсорбция несвязанного билирубина (кишечно-печеночная циркуляция билирубина). В противоположность этому раннее кормление увеличивает двигательную активность кишечника и снижает реабсорбцию билирубина и, следовательно, может значительно снизить частоту и тяжесть физиологической желтухи. Редко позднее пережатие пуповины увеличивает риск значительной гипербилирубинемии, так как способствует трансфузии большого количества эритроцитов, таким образом увеличивая разрушения эритроцитов и образования билирубина.
Прогноз и лечение
Прогноз различается в зависимости от наличия и тяжести осложнений, но обычно выживаемость значительно повышается с увеличением срока гестации и массы деления альвеол и развития ателектаза, что приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома.
ЦНС. Дети, рожденные до 34 недель гестации, имеют неадекватную координацию сосательного и глотательного рефлексов и нуждаются в парентеральном питании или зондовом кормлении. Незрелость дыхательного центра в основании мозга приводит к эпизодам апноэ. Апноэ может также являться следствием под-глоточной обструкции (обструктивное апноэ). Два этих варианта могут сочетаться (смешанное апноэ).
Перивентрикулярный зародышевый матрикс (эмбриональные клетки, располагающиеся над хвостатым ядром на латеральной стенке боковых желудочков, которые обнаруживают только у плода) предрасполагает к кровоизлияниям, которые могут распространяться в полость желудочков (внутрижелудочковое кровоизлияние), инфаркты белого вещества в перивентрикулярной области (перивентрикулярная лейкомаляция) могут также возникать вследствие причин, не до конца понятных. Гипотензия, неадекватная или нестабильная перфузия мозга и пики АД (например, когда быстро внутривенно вводят жидкость) могут содействовать инфарктам или кровоизлияниям мозга.
Инфекции. Сепсис или менингит встречается приблизительно в 4 раза чаще. Повышенная вероятность развития инфекций является следствием использования постоянных внутрисосудистых катетеров и интубации трахеи, наличия нарушения целостности кожных покровов и значительно сниженного уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.
Терморегуляция. У недоношенных детей исключительно большое отношение поверхности тела к массе. Поэтому, если ребенок находится в среде с температурой ниже чем нейтральная, он быстро теряет тепло и имеет сложности при поддержании температуры тела.
ЖКТ. Маленький желудок и незрелость сосательного и глотательного рефлексов препятствуют кормлению через рот или тела при рождении. У детей с массой тела при рождении между 1250 г и 1500 г выживаемость составляет около 95 %.
Лечение отдельных заболеваний проводится также, как это обсуждается в соответствующих разделах Руководства. Общий поддерживающий уход лучше всего обеспечивается в отделениях интенсивной терапии новорожденных или отделениях специального ухода и включают внимательное отношение к поддержанию соответствующей температуры с использованием кювезов с сервоконтролем; особое внимание уделяется мытью рук до и после всех контактов с пациентами. Необходимо постоянно контролировать пациента на наличие эпизодов апноэ, брадикардии, гипоксемии до 34,5—35 недель гестации.
Следует поощрять родителей навещать и взаимодействовать с ребенком так много, как это позволяет состояние ребенка.
Кормление
Кормление следует проводить через назогастральный зонд до того, как установится координация сосания, глотания и дыхания — около 34 недель гестации, когда следует всемерно стимулировать грудное вскармливание. Большинство незрелых младенцев хорошо переносят грудное молоко, которое обеспечивает их питательными веществами и факторами иммунной защиты, отсутствующими в смесях на основе коровьего молока. В то же время грудное молоко не обеспечивает достаточного поступления кальция, фосфора и белка для новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (т. е. менее 1500 г), для которых следует их дополнительно добавлять в грудное молоко. Как альтернатива могут использоваться специальные смеси для недоношенных детей, которые содержат 20—24 ккал/унция (2,8— 3,ЗДж/мл).
В первые дни, если состояние ребенка не позволяет дать достаточное количество жидкости и калорий через рот или назогастральный зонд, для предотвращения дегидратации и мальнутриции используют внутривенное введение 10 % раствора глюкозы и электролита. Постоянное поступление грудного молока или смеси через назогастральный или назоеюнальный зонд может удовлетворительно поддерживать потребление у маленьких больных недоношенных младенцев, особенно при наличии респираторного дистресс-синдрома или в повторяющихся эпизодов апноэ. Кормление начинается небольшими порциями (например, 1 —2 мл каждые 3—6 часов) для стимуляции ЖКТ. Если переносимость хорошая, объем и концентрация медленно увеличиваются в течение 7—10 дней. У очень маленьких или младенцев в критическом состоянии может потребоваться полностью парентеральное питание через периферический внутривенный катетер или центральный катетер (чрес-кожный или хирургический способ постановки) до того момента, как будет отмечена хорошая переносимость энтерального питания.
Профилактика
Риск досрочных преждевременных родов можно снизить, убедившись, что у всех женщин, особенно относящихся к группам высокого риска, есть доступ к ранней и соответствующей пренатальной помощи, включая советы о важности отказа от употребления алкоголя, курения и запрещенных препаратов. Использование специальных препаратов для предотвращения преждевременных родов и обеспечения времени для введения глюкокортикоидов для ускорения созревания легких.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
