При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий два жидкостных компартемента, формируемые последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками полупроницаемых мембран. В любой конфигурации кровь в первом компартементе подается вдоль одной стороны полупроницаемой мембраны, а кристаллоидный раствор подается вдоль другой стороны, во втором компартементе, в противоположном направлении. Градиенты концентрации растворенного вещества между кровью и диализатом приводят к желаемым изменениям растворенных в плазме крови пациента веществ, например к снижению концентраций мочевины и креатинина, к увеличению НС03 и выравниванию концентраций натрия, хлора, калия и магния. Компартемент диализата находится под отрицательным давлением по отношению к компартементу крови для предотвращения фильтрации диализата в кровоток и удаления из кровотока лишней жидкости. Диализированная кровь затем возвращается пациенту.
Сосудистый доступ.
Гемодиализ требует формирования сосудистого доступа, который достигают временной катетеризацией центральной вены или хирургическим созданием артериовенозной фистулы. Временную катетеризацию центральной вены обычно используют только при не сформированной или не готовой к употреблению артериовенозной фистуле. Основное преимущество состоит в том, что катетер может быть быстро установлен больным, требующим срочного диализа; основные недостатки — относительно небольшой калибр катетера, который не позволяет получить достаточный кровоток для достижения оптимального клиренса, и высокий риск инфицирования места введения катетера и тромбоза. Катетерный доступ лучше достигают катетеризацией правой внутренней яремной вены. Большинство венозных катетеров остается пригодными в течение 2-6 нед, при строгом асептическом уходе за кожей и использовании катетера только для гемодиализа. Кроме того, катетеры с подкожным туннелем и тканевой манжетой имеют более долгий срок действия и могут быть полезными для пациентов, кому невозможно создать обычный доступ.
Хирургически созданные артериовенозные фистулы лучше центральных венозных катетеров, поскольку долговременней и реже инфицируются. Но они тоже склонны к осложнениям. Для того чтобы недавно созданная фистула созрела и была пригодной, может потребоваться от 3 до 6 мес, поэтому больному с ХПН фистула должна быть создана заранее, при клубочковой фильтрации 25-30 мл/мин. Хирургическая процедура подразумевает анастомоз между лучевой, плечевой или бедренной артерией со смежной веной по типу «конец вены в бок артерии». Когда смежная вена не пригодна для создания фистулы, применяют сосудистый протез. У пациентов с плохими венами может быть использован аутогенный трансплантат большой подкожной вены ноги.
Пациенты и врачи должны быть бдительны в отношении признаков инфекции, тромбоза, псевдоаневризмы или аневризмы, поскольку осложнения сосудистого доступа достаточно распространены, они значительно ограничивают качество гемодиализа, увеличивают частоту отдаленных осложнений и летальность. Указанные изменения включают боль, эритему, повреждение кожи и отсутствие пульса в области доступа, гематому в области доступа и длительное кровотечение из места пункции диализной канюли.
Проходимость фистулы можно проверить при ультразвуковом исследовании или измерении венозного давления. Лечение тромбоза, псевдоаневризмы или аневризмы может потребовать ангиопластику, стентирование и открытое хирургическое вмешательство.
Осложнения при гемодиализе.
Осложнения перечислены в табл. 234-2. Гипотензию встречают чаще, она имеет множество причин, включая быструю дегидратацию, осмотические сдвиги, наличие солей уксусной кислоты в диализате, вазодилатацию, обусловленную высокой температурой, и предшествующие заболевания. Многие пациенты также испытывают судороги, зуд, тошноту и рвоту, головную боль и боли в груди и пояснице. В большинстве случаев осложнения возникают по неизвестным причинам, но некоторые могут быть частью синдрома первого использования или синдрома неустойчивости диализа. Более тяжелые случаи неустойчивости диализа проявляются в виде дезориентировки, суетливости, нарушения зрения, оглушения и судорог, причиной чего считают отек мозга. Амилоидоз развивается у пациентов, которые находятся на гемодиализе в течение многих лет, и проявляется запястным туннельным синдромом, кистами костей, артритом и цервикальной спондилоартропатией.
Прогноз при гемодиализе.
Общая летальность пациентов гемодиализа составляет 25 %, главным образом обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфекцией и отменой гемодиализа. Общая 5-летняя выживаемость на фоне гемодиализа составляет 35 % и ниже при сахарном диабете и выше — при гломерулонефрите. Афроамериканцы имеют более высокую выживаемость во всех возрастных группах. Факторы, которые вносят вклад в летальность, включают сопутствующие заболевания, возраст, нарушения питания и позднее направление на диализ.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
