Рак предстательной железы обычно прогрессирует медленно и редко вызывает симптомы до распространения процесса. В запущенных случаях могут появиться гематурия и симптомы обструктивного мочеиспускания. Боли в костях могут развиться вследствие остеобластических метастазов в кости.
Диагностика рака предстательной железы
При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа может быть каменистой плотности с узелками, но данные часто нормальные; уплотнения и узлы предполагают рак, но должны быть дифференцированы от гранулематозного простатита, предстательных конкрементов и других заболеваний предстательной железы. Распространение уплотнений на семенные пузырьки и ограничение боковой подвижности железы предполагает локализованный прогрессирующий рак предстательной железы. Рак предстательной железы, обнаруженный при РИ, как правило, имеет значительные размеры и в более чем 50 % случаев распространяется за границы капсулы.
Скрининг. Большинство случаев выявляют при скрининговом РИ и определении концентрации ПСА, которые обычно выполняют ежегодно у мужчин старше 50 лет. Патологические находки требуют гистологического подтверждения, обычно путем пункционной биопсии при трансректальном УЗИ, которая может быть выполнена в клинике без общей анестезии. Гипоэхогенные области наиболее вероятно представляют рак. Хотя имеется тенденция к снижению показателя смертности от рака предстательной железы и понижению частоты распространенного заболевания после введения рутинного скринига, ценность такого скрининга не доказана. Иногда рак предстательной железы диагностируют случайно в препарате, удаленном во время оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ.
Использование концентрации ПСА несколько проблематично в качестве скринингового теста. Он увеличен у 25-92 % пациентов с раком предстательной железы, но также может быть умеренно увеличен у 30-50 % пациентов с ДГПЖ, у некоторых курильщиков и в течение нескольких недель после простатита. Концентрация более 4 нг/мл традиционно считали показанием для биопсии у мужчин старше 50 лет. Хотя очень высокие концентрации диагностически важны и ясно, что вероятность рака увеличивается с увеличением содержания ПСА, не существует границы, ниже которой нет риска рака. У бессимптомных пациентов положительное прогностическое значение для рака составляет 67 % при ПСА >10 нг/мл и 25 % при концентрации ПСА 4-10 нг/мл. Недавние наблюдения указывают на распространенность рака у мужчин старше 55 лет в 15 % при ПСА <4 нг/мл и 10 % при ПСА от 0,6 до 1,0 нг/мл.
Опухоли у пациентов с более низкими концентрациями ПСА имеют тенденцию быть меньшего объема и менее высокой дифференцировки, хотя высокодифференцированный рак может присутствовать при любом ПСА. Возможно, что 15 % при ПСА <4 нг/мл — высокодифференцированный рак. Существуют данные, что порог ПСА в 4 нг/мл не выявляет некоторые случаи рака, клиническое значение его не ясно. Не получено данных о том, что выполнение биопсии у больных старше 50 лет с ПСА <4 нг/мл улучшает результат диагностики и лечения у пациентов с быстро нарастающими концентрациями ПСА. Присущая опухоли биология может сделать этих пациентов инкурабельными независимо от ранней диагностики.
Исследования, которые определяют отношение свободного ПСА к общему ПСА, более специфичны, чем стандартные измерения ПСА, они могут уменьшить частоту биопсий у больных без рака. Рак предстательной железы связан с меньшей концентрацией свободного ПСА; никакого диагностического порога не было установлено, но в целом показатели < 15-20 % требуют проведения биопсии. Другие изоформы ПСА и новые маркеры для рака предстательной железы пока находятся на этапе изучения.
Определение стадийности и дифференцировки.
Стратификация стадий рака предстательной железы основана на определении распространения опухоли. Трансректальное УЗИ может предоставить информацию для определения стадии, особенно о прорастании капсулы и инвазии семенных пузырьков. Повышение содержания кислотной фосфатазы плазмы крови, особенно при ферментативном анализе, хорошо коррелирует с наличием метастазов, преимущественно в костях и лимфатических узлах. Однако содержание фермента может также быть повышено при ДГПЖ, множественной миеломной болезни, болезни Гоше и гемолитической анемии. Радионуклидное сканирование костей выполняют для определения метастазов в кости. В настоящее время как инструмент для определения стадии и прогноза изучают диагностику с использованием полимеразной цепной реакции, построенной на обратных транскриптазах, для выявления циркулирующих клеток рака предстательной железы.
Оценка дифференцировки, основанная на сравнении структуры опухоли по отношению к нормальной структуре железы, помогает определить агрессивность опухоли. Оценка принимает во внимание гистологическую гетерогенность опухоли. Балл Gleason используют чаще всего: двум наиболее распространенным структурам назначают баллы от 1 до 5 и 2 балла добавляют ; в другой системе начисления <6 баллов считают высокодифференцированным, 7 баллов — умеренно, и 8-10 баллов — низкодифференцированным. Чем ниже балл, тем менее агрессивнее и инвазивнее опухоль и благоприятнее прогноз. Для локализованных опухолей балл Gleason помогает предсказать вероятность инвазии капсулы, семенных пузырьков или распространения на лимфатические узлы. Шкала Gleason, клиническая стадия и ПСА вместе предсказывают патологическую стадию и прогноз лучше, чем любой из них в отдельности.
Кислотная фосфатаза и концентрация ПСА уменьшаются после лечения и увеличиваются при рецидиве, но ПСА — самый чувствительный маркер прогрессирования заболевания и ответа на лечение рака предстательной железы.
Рак предстательной железы: лечение
Лечение рака предстательной железы определяется концентрацией ПСА, дифференцировкой и распространенностью опухоли, возрастом пациента.
Большинство пациентов независимо от возраста предпочитает радикальное лечение. Однако наблюдение может быть адекватно для бессимптомных пациентов старше 70 лет с локализованным раком предстательной железы, особенно если он высоко или умеренно дифференцирован, небольшого объема или имеются сопутствующие тяжелые заболевания. У этих пациентов риск смерти от других причин выше, чем от рака предстательной железы. Такой подход требует периодического пальцевого ректального исследования, измерения концентрации ПСА и контроля симптомов. При усилении симптомов необходимо лечение рака предстательной железы. У пожилых мужчин наблюдение приводит к той же общей выживаемости, что и простатэктомия; но пациенты после оперативного лечения имеют значительно более низкий риск отдаленных метастазов и летальности, связанной с заболеванием.
Радикальная простатэктомия вероятно лучше для пациентов до 70 лет, если опухоль ограничена предстательной железой. Простатэктомия подходит и некоторым пожилым пациентам, с учетом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, анестезиологического и хирургического риска. Осложнения включают недержание мочи, склероз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры, эректильную дисфункцию и недержание кала. Серьезные осложнения встречают более чем в 25 % случаев, чаще в пожилом возрасте. Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения уменьшает вероятность эректильной дисфункции, но не всегда выполнима, в зависимости от стадии опухоли и расположения.
Криодеструкция менее изучена; отдаленные результаты неизвестны. Отрицательные воздействия включают обструкцию мочевого пузыря, недержание мочи, эректильную дисфункцию и ректальную боль или повреждение.
Результаты лучевой терапии и простат-эктомии могут быть сопоставимы, особенно для пациентов с низкой концентрацией ПСА до лечения. Стандартная дистанционная лучевая терапия обычно обеспечивает дозу 70 Гр в течение 7 нед. Конформальная трехмерная радиационная терапия или радиационная терапия с модулируемой интенсивностью безопасно обеспечивает дозы, приближающиеся к 80 Гр на предстательную железу. Данные показывают, что вероятность местного воздействия более высока, особенно для пациентов группы высокого риска. Для большинства пациентов некоторое уменьшение эректильной функции встречают по крайней мере в 40 % случаев. Другие отрицательные воздействия включают лучевой проктит, цистит, диарею, усталость и возможно стриктуру уретры, особенно у больных с анамнезом трансуретральной резекции предстательной железы в анамнезе.
Может ли брахитерапия привести к эквивалентным результатам, пока неизвестно. Результаты, по-видимому, сопоставимы для пациентов с низкими показателями ПСА и высокодифференцированными локализованными опухолями. Брахитерапия также уменьшает эректильную функцию, хотя данный эффект может быть отсрочен. Кроме того, у пациентов возможна большая чувствительность к ингибиторам фосфодиэстеразы-5, чем после резекции или повреждения сосудисто-нервных пучков во время хирургического вмешательства. Учащение мочеиспускания, ургентность и, менее часто, задержка мочи распространены, но обычно ослабевают с течением времени. Другие отрицательные воздействия включают усиленную перистальтику; ургентность дефекации, ректальные кровотечения или изъязвления и простаторектальные свищи.
Для крупных и менее дифференцированных опухолей, особенно с баллом Gleason 8-10 и ПСА >10 нг/мл, должны быть изучены тазовые лимфатические узлы. Исследование обычно включает проведение КТ или МРТ, подозрительные лимфатические узлы в дальнейшем могут быть оценены при пункционной биопсии. При обнаружении тазовых метастазов до операции радикальную простатэктомию обычно не выполняют.
Для кратковременного паллиативного эффекта можно использовать один или более препаратов, включая антиандрогены, химиотерапевтические средства, глюкокортикоиды и кетоконазол; доцетаксел с преднизолоном — распространенная комбинация. Местная лучевая терапия — обычная паллиативная процедура для пациентов с костными метастазами.
Для пациентов с местно распространенным раком или метастазами может быть эффективна кастрация — или хирургическая путем двухсторонней орхэктомии, или медикаментозная агонистами рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона, например леупролид, госерелин и бусерелин, с лучевой терапией или без нее. Уменьшение содержания тестостерона в плазме крови на фоне приема агонистов РФЛГ подобно таковому при двусторонней орхэктомии. Все эти виды терапии вызывают потерю либидо и эректильную дисфункцию и могут вызывать приступообразные ощущения жара. Агонисты РФЛГ могут привести к временному повышению концентрации ПСА. Для некоторых пациентов эффективно добавление антиандрогенов для полной блокады андрогенов. Максимальной блокады андрогенов обычно достигают комбинацией агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона с антиандрогенами, но эффект ее незначительно превосходит эффект от приема агонистов РФЛГ в отдельности. Другой подход — интермит-тирующая блокада андрогенов, которая подразумевает задержку проявлений андроген-независимого рака предстательной железы. Полную депривацию андрогенов продолжают до снижения концентрации ПСА, затем прекращают. Лечение рака предстательной железы начинают вновь, когда концентрация ПСА повышается. Оптимальные режимы лечения и промежутки между курсами терапии не были определены, они широко варьируют на практике. Депривация андрогенов может значительно ухудшить качество жизни и вызвать остеопороз, анемию и потерю мышечной массы при длительной терапии. Экзогенные эстрогены редко используют, потому что они повышают риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэм-болических осложнений. Нет никакой стандартной терапии для гормонорезистентного рака предстательной железы.
Цитотоксические и биологические препараты, ингибиторы ангиогенеза и ингибиторы матриксных металлопротеиназ изучают, они могут обеспечить паллиативную терапию и продлить выживание, но их преимущество над глюкокортикоидами не было доказано.
Для низкодифференцированных опухолей, которые распространяются за капсулу железы, существуют несколько протоколов лечения. Химиотерапию с гормональной терапией или без нее применяют перед оперативным лечением рака предстательной железы, в некоторых протоколах, и наряду с лучевой терапией — в других. Режимы химиотерапии зависят от центра и протокола.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
