Под комплексным региональным болевым синдромом понимают хроническую нейропатическую боль вследствие повреждения мягких тканей или кости или вследствие повреждения нерва, не соответствующую характеру первоначального повреждения ткани. Другие проявления включают вегетативные симптомы, двигательные расстройства и трофические изменения. Диагноз ставится на основании клинических симптомов. Для лечения комплексного регионального болевого синдрома применяют медикаментозную терапию, физические методы и симпатическую блокаду.
Комплексный региональный болевой синдром типа был ранее известен как рефлекторная симпатическая дистрофия, а типа — как каузалгия. Оба типа встречаются чаще всего у молодых людей, женщины болеют в 2—3 раза чаще мужчин.
Причины возникновения комплексного регионального болевого синдрома
Тип КРБС обычно возникает после повреждения, чаще с размозжением тканей, особенно нижней конечности. Он может возникнуть после ИМ, инсульта или у онкологических больных ; приблизительно у 10 % пациентов первопричину заболевания установить не удается. тип КРБС схож с, но четко обусловлен повреждением периферического нерва.
Патофизиология синдрома на сегодняшний день неясна, но считается, что поддержанию боли и воспаления способствуют раздражение периферических ноцицепторов, центральная сенситизация и высвобождение нейропептидов. Симпатическая нервная система вовлечена в патологический процесс при КРБС в большей мере, чем при других нейропатических болевых синдромах: повышена центральная симпатическая активность, увеличена чувствительность периферических болевых рецепторов к норадреналину ; эти изменения могут привести к нарушениям потоотделения и ослаблению кровотока из-за вазоконстрикции. Несмотря на это, лишь немногим пациентам помогают центральная или периферическая симпатическая блокада.
Клиническая картина комплексного регионального болевого синдрома
Симптомы вариабельны и не формируют четкой клинической картины; они включают сенсорные, очаговые вегетативные и двигательные расстройства.
Преобладающие виды боли — жгучая или ноющая. Боль не соответствует зоне иннервации поврежденного периферического нерва; усиливается при воздействии внешних раздражителей или эмоциональном напряжении. Возможны аллодиния и гипералгезия, боль сковывает и ограничивает подвижность.
Развиваются вазомоторные изменения кожи, расстройства потоотделения. Отек может быть диффузным или локальным.
Кроме этого, постепенно развиваются трофические изменения и двигательные расстройства. Объем движений конечности ограничен, возможно развитие контрактуры суставов. Подгонка протеза к ампутированной конечности может спровоцировать или обострить имеющиеся симптомы. Боль часто усугубляется глубокими психологическими расстройствами, которые провоцируются и поддерживаются неустановленной причиной заболевания, недостаточно эффективным лечением и продолжительным страданием.
Диагностика комплексного регионального болевого синдрома
Диагноз ставят на основании клинических данных. Стандартные критерии требуют верификации характера боли, аллодинии или гипералгезии и выявления очаговой вегетативной дисфункции при отсутствии признаков другого заболевания, которое могло бы объяснить возникновение этих симптомов. При наличии другого заболевания диагноз КРБС следует ставить в качестве возможного или вероятного.
Выявление других симптомов в совокупности с результатами дополнительных исследований может подтвердить диагноз, а именно: отека, трофических расстройств или изменения температуры пораженной области. Дополнительные исследования назначают по усмотрению для подтверждения клинического диагноза, в частности признаки деминерализации кости на рентгенограмме и усиленное поглощение радиоизотопа при трехфазном радионуклидном сканировании подтверждают клинический диагноз.
Результаты визуализационных методов исследования неспецифичны, поскольку патологические изменения могут быть обусловлены просто травмой, без КРБС.
Блокаду симпатического нерва применяют с диагностическими и терапевтическими целями. Недостатком является высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поскольку не во всех случаях КРБС боль является симпатически опосредованной, кроме того, в зону блокады нерва могут попасть и несимпатические волокна. Для подтверждения/исключения вовлечения симпатической системы больному вливают внутривенно в течение 10 минут физраствор или фентоламин из расчета 1 мг/кг и одновременно регистрируют интенсивность боли на алгометрической шкале; уменьшение боли после введения фентолами-на, но не плацебо, означает, что боль является симпатически опосредованной.
Комплексный региональный болевой синдром: прогноз и лечение
Прогноз изменчив и труднопредсказуем, возможны как стойкие ремиссии КРБС, так и стабильное персистирование на протяжении многих лет, а у некоторых больных КРБС активно прогрессирует, вовлекая другие области тела.
Лечение регионального болевого синдрома комплексное, часто с неудовлетворительными результатами, особенно при позднем начале лечения. Оно включает медикаментозную терапию, физические методы лечения, симпатическую блокаду, психологическую помощь и нейромодуляцию. Число проведенных контролируемых исследований эффективности лечения весьма ограничено.
Традиционно используются препараты для лечения нейропатической боли, включая трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства и глюкокортикоиды, но отдать предпочтение какой-либо из групп сложно. Некоторым больным помогает длительное лечение наркотическими анальгетиками.
У некоторых больных с симпатически опосредованной болью эффективна региональная симпатическая блокада, что позволяет активно использовать физические методы лечения. Пероральные анальгетики могут также обеспечить адекватное обезболивание для проведения дальнейшей реабилитации.
Для нейромодуляции все чаще используются имплантированные стимуляторы спинного мозга. Можно использовать продолжительную чрескожную электронейростимуляцию в любой локализации с использованием разных параметров стимуляции. Другими методами нейромодуляции являются энергичный массаж пораженной области и иглоукалывание. Ни один из перечисленных методов не продемонстрировал превосходства над другими, а неэффективность одного из методов нейромодуляции у конкретного больного не исключает эффективности других. Эффективной может оказаться интравертебральная инфузия опиоидов, анестетиков и клонидина, а интратекальное введение баклофена в некоторых случаях устраняет дистонию.
Существенное значение имеют физические методы лечения, направленные на мобилизацию, увеличение силы и объема движений, а также профессиональную реабилитацию.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
