Хроническая боль — боль, которая сохраняется или рецидивирует в течения отличается от симулирования болезни, под которым понимается сознательное преувеличение симптомов для получения вторичных выгод. Различные факторы в окружении пациента могут закрепить модели поведения, приводящие к персистенции хронической боли.
Хроническая боль усугубляется присоединением психологических проблем. Постоянная, упорная боль ограничивает активность больного и может вызвать депрессию, тревогу, нарушения сна, влияя практически на все виды деятельности больного. Различить причины и следствие оказывается зачастую трудной задачей.
Клиническая картина и диагноз хроническая боли
Хронической боли часто сопутствуют вегетативные нарушения, которые развиваются постепенно. Возможно присоединение депрессии. Характерны снижение активности, социальная дезадаптация, внимание больного полностью захвачено проблемами физического здоровья. Психологические и социальные нарушения могут быть очень серьезными, еще более усугубляя уже имеющуюся функциональную недостаточность.
Жизнь таких больных, в особенности если причина хронической боли остается неустановленной, отягощена опытом неудачного лечения, в том числе хирургического, многократными обследованиями и анализами, приемом большого количества препаратов и неадекватной медицинской помощью.
Всегда следует искать органическую причину боли, даже если психологический компонент доминирует. Заболевание, являющееся источником хронической боли, должно быть всесторонне исследовано и охарактеризовано. Назначать постоянно больному с хронической болью повторные анализы и инструментальные исследования без особых показаний не имеет смысла более 3 мес, персистирует в течение более 1 мес после разрешения острого повреждения ткани или сопровождает незаживающие повреждения. Причинами ее возникновения являются хронические заболевания и повреждения. Для лечения используются препараты разных групп и психотерапия.
Хроническая боль обусловлена продолжительными ноцицептивными или нейро-патическими импульсами, возникающими при наличии длительно текущих и неразрешающихся заболеваний. Хронические болевые раздражители сенситизируют и ремодулируют нервную систему — от периферических рецепторов до коры головного мозга. Вследствие сенситизации незначительная боль при уже почти разрешившемся заболевании воспринимается как выраженная боль. Персистирующая боль дополнительно усугубляется психологическими факторами. Таким образом, источником хронической боли обычно является вполне идентифицируемый физический процесс. В некоторых случаях источник боли очевиден; в других — истинный источник боли сразу не очевиден.
У большинства пациентов в поддержание хронической боли, безусловно, вовлечены физические процессы, которые в некоторых случаях выступают как основной фактор.
Однако даже у этих пациентов психологические факторы участвуют в формировании боли или ее восприятия. Пациенты, которые должны непрерывно доказывать, что они больны, чтобы получить медицинскую помощь, страховое покрытие или улучшение условий труда, могут подсознательно усиливать восприятие болевых ощущений, особенно когда имеет место ведение судебного процесса. Эта реакла после тщательного первичного обследования. Лучшим решением будет отказ от бесконечных диагностических процедур и сосредоточение на облегчении боли и восстановлении функции.
Необходимо оценить влияние боли на жизнь пациента; по показаниям назначается консультация психиатра. При подозрении на наличие у больного психического заболевания — будь то причина или следствие — проводится психиатрическая экспертиза.
Лечение хронической боли
Необходимо лечить первопричину боли. Раннее интенсивное лечение острой боли может ограничить или предотвратить сенситизацию и ремоделирование и, следовательно, предотвратить ее переход в хроническую.
Широко используются медикаментозные средства и физические методы лечения. Эффективны психотерапия и поведенческая терапия. При неэффективности вполне рационального и адекватного лечения по месту обращения рекомендуется направить больного в специализированные клиники по лечению боли, практикующие мультидисциплинарный подход.
Препараты. Рекомендуемые обезболивающие средства включают НПВП, опиоиды и вспомогательные анальгетики. Лечение хронической боли проводится в режиме моно- и комбинированной терапии. Вспомогательные анальгетики обычно используются при нейропатической боли. Прежде чем назначить опиоиды для купирования персистирующей умеренной или сильной боли, приводящей к дисфункции, следует ответить на ряд вопросов: Какой тактики лечения придерживаются в подобных случаях? Не окажется ли оправданным и обоснованным другой вид лечения? Будут ли опиоиды эффективны в данном конкретном случае? Есть ли у пациента повышенный риск развития побочных эффектов? Достаточно ли ответствен пациент для назначения ему наркотического анальгетика? Злоупотребление рецептурными препаратами — нарастающая проблема, поэтому врач не вправе назначать длительное лечение наркотиками, не оценив потенциального риска злоупотребления, а также если он не в состоянии осуществлять надлежащий контроль за процессом лечения. По мере купирования боли дозу опиоидов следует постепенно снижать. При наличии у пациента депрессии лечение дополняют антидепрессантами.
При необходимости используется любой метод из арсенала обезболивающей терапии: блокада триггерныхточек, внутрисуставное и интратекальное введение анальгетика, блокада периферических нервов, стимуляция спинного мозга или интравертебральная инфузия.
Физические методы лечения. Большинство пациентов отмечают положительный эффект физических и физиотерапевтических методов, а также трудотерапии. Метод «распыления и растяжения» эффективно купирует болевую импульсацию из миофасциальных триггерных точек. Некоторым больным может потребоваться ортопедическая помощь.
Психологические методы лечения. Показано, что поведенческая терапия помогает устранить функциональные расстройства даже на фоне устойчивого болевого синдрома. Пациент фиксирует в личном дневнике все положительные сдвиги, а врач дает рекомендации для постепенного увеличения физической активности и социальной адаптации. Такой режим позволяет больному управлять болью и уменьшать ее воздействие; больной перестает сосредоточивать внимание на боли, переключив его на практикуемые виды активности.
В арсенале психотерапии имеется множество когнитивных методов контроля боли: релаксация, отвлекающие методики, гипноз, биологическая обратная связь и др. Одной из отвлекающих практик является метод управляемых мысленных образов, погружающих в спокойствие и комфорт. Для освоения других когнитивно-поведенческих методов может потребоваться помощь специалиста.
Коррекции также подлежит поведение членов семьи или коллег по работе, способствующее закреплению у пациента негативной модели поведения страдающего от боли. Врач с этой же целью поощряет пациента за достигнутые успехи, порицает за отклонения от намеченной программы лечения, обеспечивает адекватное лечение боли и постоянно акцентирует внимание на прогрессе, достигнутом совместными усилиями.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
