Что такое аменорея?
Аменорея — отсутствие менструального кровотечения.
Причиной аменореи обычно служит эндокринная дисфункция, приводящая к прекращению овуляции, с умеренным дефицитом эстрогенов и гиперандрогенией. Диагностика аменореи основывается на клинических данных, проведении теста на беременность, измерении гормональных уровней и уровня прогестерона.
Лечение аменореи направлено на коррекцию любых патологических нарушений и сведение к минимуму андрогенных эффектов. Выделяют физиологическую и патологическую аменорею.
Физиологическая аменорея — это аменорея препубертатного периода, в течение беременности, в течение раннего кормления грудью и в периоде постменопаузы. Различают также первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея — это отсутствие менархе в возрасте 16 лет; вторичная аменорея — отсутствие менструаций более 3 мес у женщин, у которых раньше были месячные.
Аменорея: причины
Аменорея имеет много причин, разделенных на овуляторные и ановуляторные.
Эти изменения являются причиной хронической ановуляции.
Аменорея: диагностика
Диагностика аменореи основывается на отсутствии признаков половой зрелости у девочек в возрасте 13 лет и отсутствии менархе в возрасте 16 лет либо более 5 лет, начиная с периода половой зрелости. При отсутствии хотя бы одной менструации женщины репродуктивного возраста должны провести тест на наличие беременности. У них исключить аменорею, если тест на беременность отрицательный, если месячные отсутствуют 3 мес и более, если отмечается менее 9 менструаций в год или есть внезапные нарушения менструального цикла.
Анамнез заболевания и клиническое обследование. При сборе анамнеза необходимо изучить все факторы, способные привести к наступлению беременности; факторы риска и симптомы эндокринных нарушений, особенно симптомы вирилизации.
Вирилизация отражает повышение уровня андрогенов в организме. Чаше всего причинами вирилизации могут быть истинный гермафродитизм, псевдогермафродитизм, дисгенезия гонад, синдром поликистозных яичников, вирилизирующая опухоль яичников или надпочечников, синдром Кушинга, надпочечный вирилизм или генетические нарушения. Симптомы вирилизации включают гирсутизм, височное облысение, огрубение голоса, увеличение мышечной массы, гипертрофию клитора, а также появление признаков дефеминизации, таких как уменьшение молочных желез и наличие атрофии влагалища. Гипертрихоз — это чрезмерный рост волос на конечностях, на лице и спине, который чаще бывает конституциональным. Гипертрихоз необходимо дифференцировать от истинного гирсутизма, который характеризуется повышенным ростом волос на верхней губе, подбородке и груди. Наличие ожирения у пациенток с повышенным оволосением может быть признаком синдрома поликистозных яичников. Лунообразное лицо, ожирение, наличие стрий и тонкие конечности могут указывать на синдром Кушинга.
Отсутствие или запоздалое появление вторичных половых особенностей наблюдается при отсутствии или уменьшении уровней эстрогенов в организме. Оценка развития молочных желез и лобкового оволосения проводится по шкале Таннера. Эта шкала помогает в оценке вторичных половых признаков.
Необходим осмотр молочных желез. Молочные железы следует пальпировать от периферии по направлению к соску.
Давлением на соски определяется наличие отделяемого из сосков. Галакторея предполагает наличие гиперпролактинемии, которая связана с нарушениями функций гипофиза. При осмотре органов малого таза можно выявить анатомические нарушения или признаки таких расстройств, как выпячивание влагалища, увеличение матки. Пороки развития половых органов могут указывать на вирилизацию, причиной которой может быть истинный гермафродитизм, мужской или женский псевдогермафродитизм. Сросшиеся малые половые губы и увеличенный клитор обычно указывают на повышенное выделение андрогенов в течение первых 3 мес эмбрионального развития, предполагая наличие врожденного адреналового вирилизма, истинного гермафродитизма или лекарственной вирилизации. Развитие значительной клиторомегалии постнатально обычно связывают с гормональной стимуляцией, и если в анамнезе нет данных об экзогенном использовании анаболических стероидов, можно предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли яичников. Если у пациенток наружные половые органы развиты правильно, шейка и матка рудиментарны, а вторичные половые признаки полностью не развиты, то можно предположить наличие синдрома андрогенной резистентности.
Специальные методы исследования аменореи
Обычно диагностика аменореи включает проведение теста на наличие беременности, пробу с прогестероном и измерение уровней гормонов. Если подозревается генетический порок, определяют кариотип пациентки.
Проба с прогестероном помогает оценить наличие дефицита эстрогенов, исключить структурные внутриматочные изменения и маточную форму аменореи. Для проведения прогестероновой пробы используют медроксипрогестерон по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 5 дней или прогестерон по 5-10 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней. Если при проведении прогес-тероновой пробы появляется кровотечение, аменорея, вероятно, не связана со значительным дефицитом эстрогенов, поражениями эндометрия или нарушением оттока менструальной крови; наиболее частой причиной служит хроническая ановуляция. Если при проведении пробы с прогестероном кровянистые выделения не появляются, необходимо определить количество эстрадиола и фолликул стимулирующего гормона крови, чтобы подтвердить первичный или вторичный дефицит эстрогенов и дифференцировать их. Если результаты исследования гормонов в норме, следует назначить оральные эстрогены. Если после проведения прогесте-роновой пробы кровянистые выделения не появляются, аменорея чаще всего связана с внутриматочной патологией и нарушением оттока менструальной крови из матки.
У всех пациенток с аменореей определяются уровни ФСГ, пролактина и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Увеличение ФСГ предполагает нарушение овуляции. При уменьшен-нии ФСГ можно предположить опухоль гипофиза. Повышение пролактина более 20 нг/мл более чем у 30 % женщин с аменореей часто бывает ложным; в этом случае необходимо подтвердить наличие высоких уровней пролактина через несколько недель. Если пролактин постоянно увеличивается, а ТТГ сохраняет нормальные значения, можно предположить наличие секретирующей пролактиномы гипофиза. На первичный гипотиреоз указывает увеличение ТТГ при нормальных или несколько повышенных уровнях пролактина. Первичный гипотиреоз приводит к увеличению секреции пролактина у некоторых пациенток.
Если сохраняются нормальные значения уровней ФСГ, пролактина, а уровни ТТГ нормальны или несколько снижены, то дальнейшая диагностика основана на клинических проявлениях заболевания. При подозрении на гипотиреоз проводится измерение гормональных уровней щитовидной железы. При подозрении на вирилизацию определяется тестостерон и дегидро-эпиандростерона сульфат. При повышении уровня тестостерона менее 200 нг/м предполагают андрогенпродуцирующую опухоль яичников. Если у пациенток уровни ДГЭАС незначительно увеличены, можно предположить опухоль надпочечника. Если уровень ДГЭАС более 500 мкг/мл, можно предположить наличие тяжелого гирсутизма, который начался в периоде полового созревания, или значительный конституциональный, семейный гирсутизм, или приобретенные формы надпочечного вирилизма.
Незначительное повышение уровней тестостерона или ДГЭАС наблюдается у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Повышение уровней тестостерона или ДГЭАС может быть у женщин с гипоталамической или гипофизарной дисфункцией. Уровни этих гормонов могут оставаться в норме у пациенток с гирсутизмом при синдроме поликистозных яичников.
Причины повышения уровней андрогенных гормонов могут быть определены путем измерения ЛГ в сыворотке крови. При синдроме поликистозных яичников отмечается повышение циркулирующих уровней ЛГ и увеличение соотношения ЛГ к ФСГ. Если уровни ЛГ или ФСГ менее 7 МЕ/л, можно предположить гипоталамическую, гипофизарную дисфункцию или опухоль гипофиза.
Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.
