Современные методы объективного обследования пациенток позволяют получить разностороннюю информацию. Тщательное ознакомление с анамнезом, анализ и обобщение имеющихся данных общего осмотра и гинекологического статуса пациенток являются основой для постановки предварительного диагноза, который часто подтверждается результатами последующих объективных методов обследования.
История болезни
Гинекологическая история болезни включает изучение тех проблем, с которыми пациентка обратилась к врачу-гинекологу. Тщательный сбор анамнеза, в том числе гинекологического, акушерского и сексуального, имеет большое значение.
При сборе гинекологического анамнеза обращают внимание на следующие данные:
- возраст, в котором начались первые менструации;
- регулярность менструального цикла;
- продолжительность менструального цикла от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации;
- цвет и объем менструальных выделений;
- любые нарушения менструального цикла.
Обычно менструальная кровь темно-красного цвета, месячные длятся 5-7 дней, длительность менструального цикла составляет 21-35 дней; средняя кровопотеря во время месячных составляет 30 мл, самые обильные кровянистые выделения отмечаются на 2-й день менструации.
Один тампон обычно впитывает от 5 до 15 мл менструальной крови. При ановуляторных менструальных циклах кровотечения чаще безболезненные, скудные, нерегулярные ; менструальные выделения могут быть темного цвета.
При сборе акушерского анамнеза обращают внимание на следующие аспекты: количество всех беременностей; любые прерывания беременности с указанием срока, метода и причины прерывания беременности; количество родов; любая патология при беременности, в родах или послеродовом периоде.
Сексуальный анамнез включает информацию о частоте сексуальных контактов, количестве сексуальных партнеров, использовании контрацепции, наличии незащищенных половых контактов. Отмечаются данные о половом акте.
Пациентку спрашивают о любых симптомах настоящего заболевания: имеются ли тазовые боли, если да, то какова локализация, продолжительность, характер болей; факторы, которые провоцируют или уменьшают боль; при маточных кровотечениях выясняют у пациентки количество теряемой крови, продолжительность кровотечения, связь кровотечения с менструальным циклом.
Пациенток репродуктивного возраста расспрашивают о признаках беременности.
Рутинным методом является выяснение о насилии в семье. Эти опросы проводятся врачом с помощью анкетирования или беседы. При таких опросах выясняются ситуации, при которых пациентки подвергались насилию с нанесением телесных повреждений, с наличием повреждений головы, шеи. Выясняется, наблюдались ли пациентки у психиатра ранее. При опросе уточняется, было ли рождение маловесных детей у пациенток в прошлом.
Клиническое обследование
Клиническое обследование пациенток включает: осмотр молочных желез, брюшной стенки, малого таза.
Пациентка укладывается на гинекологическое кресло, на спину, с отведенными ногами, обычно прикрывается простыней. Присутствие сопровождающей женщины может помочь пациентке расслабиться и достигнуть взаимопонимания с врачом. При обследовании осматривают лобковую область, половые губы. Выявляют признаки инфекции, изъязвления, новообразования, бородавки. Определяют, нет ли у пациентки пороков развития наружных половых органов. Осматривают устья бартолиновой железы. Большие половые губы разводят и осматривают наружное отверстие уретры; уретра массируется по направлению сзади наперед для выявления наличия каких-либо выделений. Пациентку просят потужиться и покашлять для выявления цистоцеле и ректоцеле.
Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки производят с помощью зеркал. Обследование следует проводить бережно, без причинения боли. Применяют два вида зеркал: двустворчатое зеркало Куско и ложкообразные зеркала Симса. Зеркала Симса состоят из выгнутых лопастей различных размеров, соединенных рукояткой. Двустворчатое зеркало Куско представляет собой две ложки, соединенные специальным механизмом у Бульварного конца. Зеркало дает возможность осмотреть шейку матки, когда оно введено во влагалище и остается открытым за счет крепкого завинчивающегося механизма. Руки врача при этом остаются свободными. Зеркала необходимо смочить в теплой воде или обработать лубрикантом для бережного введения во влагалище. Пациентке рекомендуют расслабиться и глубоко дышать.
При осмотре влагалищной части шейки матки в зеркалах определяют ее цвет, отмечают размеры, направление и форму, наличие разрывов. Из цервикального канала для раннего выявления злокачественного поражения шейки матки следует взять мазок для цитологического исследования на атипичные клетки. Мазок на онкоцитологию берут специальной щеточкой или пластмассовой лопаточкой. Обязательно проводят обследование на наличие папилломавирусной инфекции. Необходимо провести обследование для обнаружения болезней, передающихся половым путем. Для этого необходимо взять выделения для исследования специальными щеточками из уретры и из цервикального канала. После этого зеркала бережно извлекают из влагалища.
При бимануальном осмотре средний и указательный пальцы правой руки в перчатке смазывают и вводят во влагалище, а левую руку располагают в гипогастральной области так, чтобы можно было про-пальпировать органы малого таза, при этом определяют размеры матки и, по возможности, яичников. Обычно матка имеет размер 4-6 см, располагается кпереди, но может быть и в ретропозиции. Может выявляться загиб матки кпереди или кзади. Чаще матка имеет гладкую поверхность и подвижна при исследовании. Можно пальпировать миому — доброкачественную опухоль матки. Яичники в норме пальпируются и имеют размеры 2-3 см у молодых женщин и не поддаются пальпации у женщин в периоде менопаузы. Если пациентка отмечает боль при смещении шейки матки, то можно предположить наличие воспалительного процесса органов малого таза.
После бимануального осмотра врач проводит ректовагинальное исследование, вводя указательный палец во влагалище, а средний палец — в прямую кишку.
У детей осмотр следует проводить в соответствии с психосенсорным развитием, такой осмотр обычно ограничивают областью наружных половых органов. Маленьких детей можно осматривать на коленях у матери, а детей постарше — в боковой позиции. Это удобная позиция, позволяющая провести достаточно тщательное обследование. Можно ввести во влагалище тонкий детский катетер и получить смыв из влагалища для исследования выделений на инфекции. Широко применяется у детей вагиноскопия. При пальпации живота у девочек можно обнаружить опухоли малого таза.
Лабораторные исследования
Большинство женщин репродуктивного возраста с наличием гинекологической симптоматики должны пройти тест на беременность. Исследование мочи на наличие -субъединиц человеческого хорионического гонадотропина является важным и чувствительным методом определения беременности в пределах одной недели задержки менструации. Исследование сыворотки крови на -ХГЧ относится к доступным и чувствительным методам.
Взятие мазков из влагалища и цервикального канала на атипичные клетки является существенной частью обычного гинекологического исследования. Окраску стекол, как правило,производят по методу Папаниколау. Этот метод используется для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ранней диагностики рака шейки и тела матки, наличия папилломавирусной инфекции. Микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища помогает идентифицировать инфекции половых органов: гонорею, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз.
Культуральные или молекулярные методы используются для верификации определенных возбудителей сексуальных трансмиссивных заболеваний : уреаплазм, микоплазм, гонореи, хламидиоза и других — при наличии симптомов заболевания или факторов риска.
Большое значение имеют тесты функциональной диагностики. Из переднебокового свода влагалища берут мазок на гормональное зеркало, что дает много информации о гормональном фоне в течение менструального цикла, помогает при диагностике нарушений менструального цикла, бесплодия, при эндокринных расстройствах, оценке времени овуляции.
Берутся мазки для выявления симптома арборизации слизи — симптом папоротника. Этот симптом отражает уровень циркулирующих эстрогенов. Перед овуляцией цервикальная слизь прозрачная, обильная, с феноменом арборизации за счет высокого уровня эстрогенов. После овуляции цервикальная слизь плотная, менее вязкая и феномен арборизации выявляется слабо. Проводится также определение гипофизарных, гипоталамических и яичниковых гормонов.
На современном этапе ультразвуковые методы диагностики широко применяются в гинекологической практике для выявления опухолей органов малого таза. Обследование проводят трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются высокоинформативными, но дорогими методами обследования. Компьютерная томография менее информативна, чем МРТ, и оказывает на организм большую лучевую нагрузку.
Лапароскопия осуществляется для осмотра и обзора органов малого таза, для выявления структурных изменений.
Кульдоцентез в гинекологии в настоящее время применяется редко. Кульдоцентез — это пункция брюшной полости через задний свод влагалища длинной иглой для получения содержимого из маточно-прямокишечного пространства, взятия посева на микрофлору. Кульдоцентез помогает в диагностике нарушенной трубной беременности и в диагностике разрыва кисты яичника. При разрыве маточной трубы при кульдоцентезе можно получить кровь.
Аспирационную биопсию эндометрия выполняют пациенткам старше 35 лет при маточных кровотечениях неясной этиологии. Для этого используют тонкую гибкую полую вакуумную кюретку, которую вводят в полость матки без расширения цервикального канала. Вакуумную кюретку подсоединяют к специальному устройству — вакуум-отсасывателю. Иногда может потребоваться фиксация шейки матки пулевыми щипцами.