Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. Перитонеальный диализ физиологически менее стрессовый, чем гемодиализ, не требует сосудистого доступа, может быть выполнен дома и позволяет пациентам намного большую гибкость. Однако метод требует намного большей заинтересованности пациента.

Из общего предполагаемого висцерального объемного кровотока 1200 мл/мин приблизительно 70 мл/мин имеют контакт с брюшиной, таким образом, уравновешение концентраций растворенного вещества происходит значительно медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды — функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.

В общем, диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ обычно используют из-за простоты выполнения и отсутствия необходимости аппаратной поддержки. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л диализата 4-5 раз в сутки; диализат оставляют на 4 ч в течение дня и на 8-12 ч ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.

Непрерывный циклический перитонеальный диализ использует длительный период работы диализата в брюшной полости днем и 3-6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством. У пациентов есть больше свободного времени в течение дня, но тяжелое оборудование ограничивает ночную подвижность. Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.

Интермиттирующий перитонеальный диализ может быть ручным или автоматизированным. Ручной ИПД является самым простым, достигает самого высокого клиренса и особенно полезен в лечении острой почечной недостаточности. Взрослым 2-3 л диализата, нагретого до 37 °С, вводят в течение 10-15 мин, оставляют в брюшной полости в течение 30-40 мин и удаляют приблизительно за 10-15 мин. Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12-48 ч. Автоматизированный ИПД использует систему, которая периодически выполняет введение и удаление диализата. Автоматизированный ИПД обычно настраивается на время сна, и лечение проводится, когда пациент спит.


Доступ.

Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10-14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.

Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 ч работы, анализируется и сравнивается с сывороткой, для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному KT/V >2,0 [где К — клиренс мочи, Т — время диализа, и V — объем распределения мочевины ] и еженедельному клиренсу креатинина >50 л/нед на 1,73 м2 площади поверхности тела.

Осложнения перитонеального диализа.

Самыми важными и частыми осложнениями являются перитонит и инфекция места выхода катетера. Симптомы перитонита включают боль в животе, мутную перитонеальную жидкость, лихорадку, тошноту и болезненность при пальпации. Диагноз основан на окрашивании по Граму, бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости и подсчете лейкоцитарной формулы. Окраска по Граму часто не помогает диагнозу, но культуры положительны в более 90 % случаев. Приблизительно в 90 % случаев также имеется более 100 лейкоцитов/мкл, обычно нейтрофилов. Отрицательные культуры и количество лейкоцитов менее 100/мкл не исключают перитонит. Они могут быть обусловлены предшествующей антибиотикотерапией, инфицированием канала или места выхода катетера или исследованием слишком небольшого количества перитонеальной жидкости. Лечение перитонеального диализа начинают с комбинации цефалоспоринов первого или третьего поколения или амино-гликозида. Подбор препаратов в дальнейшем основан на результатах бактериологического исследования перитонеальной жидкости. Анти-биотикотерапию обычно назначают внутривенно или интраперитонеально при перитоните и внутрь при инфицировании канала или места выхода катетера.

Инфицирование места выхода катетера проявляется болезненностью по ходу или в области выхода катетера наряду с образованием корок и покраснением. Диагноз является клиническим. Лечение инфекции без дренажа проводят местными антисептиками ; в противном случае применяют цефалоспорины первого поколения или пенициллины, устойчивые к пенициллиназе.

Прогноз при перитонеальном диализе.

В большинстве случаев перитонит поддается ранней антибиотикотерапии, но если перитонит вызван стафилококками или грибами необходимо и удаление катетера. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с перитонеальным диализом сравнима с выживаемостью пациентов гемодиализа.

Главная » Заболевания » Научные статьи » Перитонеальный диализ

Понравилось? Поделитесь пожалуйста с друзьями и оцените запись: