Недержание мочи


Причины недержание мочи у мужчин и женщин

Транзиторное  недержание мочи. Среди причин возникновения у мужчин и женщин возможны:

  • инфекция,
  • атрофический уретрит и вагинит,
  • лекарственные препараты,
  • психические нарушения,
  • полиурия,
  • ограничение подвижности,
  • запоры .

Постоянное недержание мочи у женщин и мужчин. Постоянное недержание мочи бывает вызвано нарушением нервных и мышечных механизмов. Ими обычно являются:

  1. повышенная  или  пониженная  активность детрузора,
  2. несостоятельность или обструкция внутреннего отверстия уретры,
  3. дискоординация деятельности детрузора и уретрального сфинктера,
  4. сфинктера или комбинацияфакторов.

Эти механизмы могут обусловливать и некоторые обратимые причины.

Повышенная активность детрузора — частая причина ургентного недержания мочи у пожилых и молодых пациентов. Детрузор сокращается неадекватно в ответ на порой незначительное наполнение мочевого пузыря. Повышенная активность  детрузора может быть идиопатической, а также результатом дисфункции лобного центра, подавляющего мочеиспускание , обструкции внутреннего отверстия и проксимального отдела уретры. Гиперактивность со сниженной сократительной способностью детрузора является одним из вариантов ургентного недержания мочи, характеризующимся императивными позывами, учащением мочеиспускания, гипертрофией детрузора с формированием трабекул в стенке мочевого пузыря, снижением объемной скорости потока мочи, возможной задержкой мочеиспускания, увеличением объема остаточной мочи > 50 мл. Этот вариант нарушений может проявляться симптомами простатита у мужчин и недержанием мочи при напряжении у женщин.

Обструкция внутреннего отверстия уретры — одна из причин недержания у мужчин, однако большинство мужчин при наличии обструкции недержания не имеют. Ее причиной чаще всего являются доброкачественная гиперплазиия предстательной железы, рак простаты, стриктура уретры. У женщин подобная обструкция встречается редко, но может возникнуть вследствие перенесенной операции по поводу недержания или цистоцеле, которое приводит к деформации  уретры при напряжении для осуществления мочеиспускания. Обструкцию у мужчин и женщин может вызвать каловый завал сигмовидной и прямой кишки. При обструкции происходит нарастающее хроническое запредельное перерастяжение мочевого пузыря, гладкая мускулатура которого теряет способность к сокращениям, вследствие чего пузырь не опорожняется полностью, и происходит переполнение. На начальных этапах обструкция может приводить к гиперактивности детрузора на фоне его гипертрофии, ургентному недержанию мочи. Если наступает декомпенсация сократительной способности детрузора, развивается парадоксальная ишурия.

Детрузор-сфинктерная диссинергия  может вызвать обструкцию нижних мочевых путей и парадоксальную ишурию. Ее основой часто является поражение спинного мозга, которое прерывает нервные пути к Варолиеву мосту — к центру, который координирует расслабление уретрального сфинктера при сокращении детрузора. Вместо того, чтобы расслабляться, когда детрузор сокращается, сфинктер сокращается, перекрывая просвет мочеиспускательного канала. Этот процесс также вызывает образование грубых трабекул, дивертикулов, деформацию мочевого пузыря, напоминающую «рождественскую елку», с последующим развитием уретерогидронефроза и почечной недостаточности.

Недостаточность шейки мочевого пузыря и уретрального сфинктера — частая причина недержания напряжения у женщин. Она обычно возникает вследствие растяжения и атрофии мышц тазового дна и внутритазовой фасции, которые развиваются в результате повторных родов, операций на органах таза , возрастных изменений  или их комбинаций. В результате шейка и дно мочевого пузыря опускаются, приобретая излишнюю подвижность, внутриуретральное давление снижается. Недержание мочи возникает, когда внутриуретральное давление становится ниже внутрипузырного. У мужчин такая форма недержания мочи возникает вследствие повреждения уретрального сфинктера при радикальной простатэктомии.

Недостаточная сократительная способность детрузора может вызывать задержку мочи и парадоксальную ишурию, что составляет около 5 % всех случаев недержания. Причиной может быть повреждение спинного мозга  или нервных сплетений, иннерви-рующих мочевой пузырь , различными нейропатиями, или другими нервными нарушениями .

Антихолинергические препараты и опиаты значительно снижают сократимость детрузора, его активность детрузора может прогрессивно уменьшаться у мужчин с хронической инфравезикальной обструкцией, при этом гипертрофированный детрузор постепенно замещается соединительной тканью, что препятствует полноценному опорожнению мочевого пузыря даже после ликвидации обструкции. Причины аналогичных изменений у женщин обычно бывают не ясны. У пожилых женщин снижение сократительной способности детрузора может иметь место, но быть менее выраженным.

Функциональные нарушения  особенно в пожилом возрасте редко, но могут способствовать установленному недержанию.

Диагностика недержания мочи

Большинство пациентов сами, как правило, стесняются упоминать о недержании мочи, но могут рассказать о близких симптомах. Поэтому всем взрослым пациентам следует задавать конкретный вопрос о недержании мочи. Не следует полагать, что недержание мочи необратимо только потому, что длительно существует. Следует дифференцировать гиперактивность детрузора и поллакиурию, обусловленную хронической ретенцией мочи в мочевом пузыре.

Следует обращать внимание на динамику появления и развития симптомов недержания мочи, характер мочеиспускания, функцию кишечника, применение лекарственных средств, акушерско-гинекологический анамнез и перенесенных операциях на органах таза. Дневник спонтанного мочеиспускания пациента может помочь в уточнении причин нарушений. Для его составления сам пациент или ухаживающий персонал в течение 48-72 ч отмечают время каждого мочеиспускания, объем выделенной мочи, уточняют каждый эпизод недержания по отношению к роду деятельности  и во время сна. Количество теряемой мочи может быть оценено качественно  или количественно — прокладочными тестами .

Если объем большинства ночных мочеиспусканий намного меньше функциональной емкости мочевого пузыря , причина недержания мочи бывает связана со сном  или с расстройством функции мочевого пузыря. Среди мужчин с обструктивными симптомами , каждый третий страдает гиперактивностью детрузора без инфравезикальной обструкции. Ургентность или императивный позыв, а также внезапное непроизвольное мочеиспускание без предшествующего позыва или без предшествующего повышения внутрибрюшного давления  обычно указывают на гиперактивность детрузора.

Обследование недержания мочи у женщин и мужчин

Оно должно преследовать целью выявление неврологических, тазовых расстройств, а также изменений простаты при ректальном исследовании. Если подозревают функциональное недержание мочи из-за ограничений передвижения больного, оценивают его способность передвигаться. Неврологическое обследование должно включать оценку психического статуса, походку и функцию нижних конечностей, а также уточнение симптомов периферической или вегетативной нейропатии, включая ортостатическую гипотензию. Область шеи и верхние конечности должны быть проверены для исключения симптомов шейного спондилоза или стеноза позвоночного канала, признаков деформаций, втяжений и предшествующих оперативных вмешательств, особенностей оволосения, характерных для неврологических поражений.

Иннервация сфинктера уретры, который как и анальный, иннервируется одними и теми же корешками, может быть проверена путем оценки перинеальной чувствительности, произвольных сокращений анального сфинктера ; анального «мигательного» рефлекса , рефлекторных сокращений анального сфинктера при раздражении кожи перинеальной области и бульбокавернозного рефлекса  — сокращений анального сфинктера при давлении на головку полового члена или клитор. Однако, отсутствие этих рефлексов не обязательно является признаком патологического процесса, а их наличие не исключает снижения возбудимости детрузора.

Влагалищное исследование малого таза у женщин может выявить атрофический кольпит и уретрит, повышенную мобильность уретры и слабость мышц тазового дна. Для атрофического кольпита характерна бледная, истонченная слизистая влагалища с потерей складок. Повышенная мобильность уретры может быть выявлена при кашле, когда задняя стенка влагалища фиксирована зеркалом. Цистоцеле, энтероцеле, ректоцеле, или выпадение матки предполагают слабость мышц тазового дна . Когда противоположная стенка фиксирована зеркалом, выпячивание передней стенки влагалища в виде пузыря указывает на цистоцеле, задней — характерно для ректо- или энтероцеле. Слабость мышц тазового дна за исключением большого выпадающего цистоцеле может не быть причиной недержания мочи.

Пальцевое ректальное исследование может выявить копростаз, новообразование прямой кишки, геморроидальные узлы, а у мужчин — новообразования простаты. Степень увеличения предстательной железы должна быть отмечена, хотя она плохо коррелирует с тяжестью инфравезикальной обструкции. Пальпация и перкуссия над лоном с целью уточнения верхней границы мочевого пузыря имеют большее значение при острой задержке мочеиспускания.

При подозрении на стрессовое недержание мочи диагностический тест чувствителен и специфичен > 90 %. Мочевой пузырь должен быть полным. Пациент сидит вертикально или почти вертикально с разведенными ногами, расслабленными мышцами промежности и кашляет энергично 1 раз. Одномоментное подтекание мочи, которое начинается и останавливается с кашлем, подтверждает стрессовое недержание мочи. Отсроченное или постоянное подтекание мочи после однократного каш-левого толчка предполагает гиперактивность детрузора, спровоцированную кашлем. При стрессовом недержании для поднятия уретры во влагалище следует ввести 1-2 пальца. Прекращение недержания мочи при этом свидетельствует о возможном позитивном эффекте оперативной коррекции. Результат может быть ложно-положительным, если пациент испытывает сильный позыв к мочеиспусканию, или ложно-отрицательным, если пациент не расслабляется, мочевой пузырь наполнен недостаточно, кашель слабый, или у женщины имеется большое цистоцеле. В последнем случае тест следует повторить в положении лежа на спине с вправленным цистоцеле.

Тесты и исследования при недержании мочи.

В плане обследования необходимы общеклинический анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, определение мочевины и креатинина плазмы крови. Кроме того, необходимо исследовать уровень глюкозы и Са плазмы крови, если имеет место полиурия, а также электролиты крови, если пациент заторможен, и витамин В12, если клинические исследования предполагают нейропатию.

Объем остаточной мочи может быть определен катетеризацией или ультрасо-нографией. Остаточный объем плюс объем мочеиспускания составляют полную емкость мочевого пузыря и помогают оценить проприоцептивную иннервацию мочевого пузыря. Объем остаточной мочи < 50 мл является нормальным; < 100 мл может встречаться у больных старше 65, у более молодых пациентов он является признаком заболевания; остаточная моча в количестве > 100 мл может быть признаком пониженной активности детрузора или инфравезикальной обструкции.

Уродинамические исследования показаны, когда клинические данные и вышеупомянутые тесты не характерны, или когда расстройства функции нижних мочевых путей должны быть четко определены перед операцией. Цистометрия может помочь диагностировать ургентное недержание мочи. При этом, как правило, мочевой пузырь вмещает менее 300 мл, возникает императивный позыв и неконтролируемое сокращение детрузора, ургентное недержание мочи. Нарушения чувствительности мочевого пузыря исследуют при наполнении холодным раствором, тесты с бетанэхолом и ледяной водой применяют для провокации сокращений детрузора.

Измерение и регистрация объемной скорости потока мочи  позволяет диагностировать инфравезикальную обструкцию у мужчин. Ее величины зависят от исходного объема мочевого пузыря, но величина максимальной объемной скорости потока мочи <12 мл/с при выпущенном объеме 200 мл и замедленном мочеиспускании заставляют думать об инфравезикальной обструкции или сниженной активности детрузора. Скорость >12 мл /с исключает обструкцию и может подтверждать гиперактивность детрузора. Напряжение мышц передней брюшной стенки при мочеиспускании подтверждает недостаточную сократительную способность детрузора, возможность послеоперационной задержки мочи. При цистометрии регистрируют кривые объема-давления, оценивают возбудимость и сократительную способность детрузора. Электромиографию мышц промежности применяют для оценки нарушений иннервации и функции уретрального сфинктера. При уроди-намических исследованиях могут быть измерены величины давления в уретре, и прямой кишке. Одновременная регистрация кривых давления — потока в ходе микционной цистоуретрографии  помогает в оценке сократительной способности детрузора, состоятельности шейки мочевого пузыря и координации деятельности детрузора и уретрального сфинктера. Для этого необходимы подготовленные специалисты и специальное оборудование.

Другие тесты  могут быть показаны при гематурии, при подозрении на рак мочевого пузыря.

Лечение недержания мочи у женщин и мужчин

Специфические причины подвергаются лечению, препараты, которые могут вызвать или усугубить недержание мочи, отменяют или изменяют режим дозирования. Другие виды лечения недержания мочи, зависят от типа недержания. Независимо от типа и причины некоторые общие меры обычно полезны.

Общие меры.

Определенный эффект может дать поведенческая терапия. Пациенты могут самостоятельно осуществлять тренировку мочевого пузыря для изменения привычек мочеиспускания  с изменением режима употребления жидкости. Она включает мочеиспускание, регламентированное по времени  во время бодрствования. «Запланированное» мочеиспускание применяют у умственно неполноценных интелектуально сниженных пациентов. При этом персонал каждые 2 ч интересуется есть ли позыв к мочеиспусканию, мокрые они или сухие. Дневник пациента помогает установить, как часто возникает необходимость опорожнения, какой объем выделенной мочи соответствует  ощущению полного мочевого пузыря. Пациентам  рекомендуют  ограничить А щ употребление жидкости в определенное время, избегать приема жидкости, обладающей мочегонным эффектом, выпивать достаточное количество жидкости в день, поскольку в условиях относительной олигурии резко концентрированная моча может раздражать мочевой пузырь.

При стрессовом недержании мочи бывают эффективны упражнения для тазовых мышц. Пациент должен научиться напрягать тазовые мышцы, оставляя расслабленными мышцы бедер, брюшного пресса и ягодиц. Следует удерживать сокращение мышц в течение 10 с, затем расслабление в течение 10 с и так по 10-15 раз дважды в день. У женщин старше 75 лет излечение наступает в 10-25 % наблюдений, улучшение — еще у 40-50 %, особенно при наличии четкой мотивации на улучшение, четком соблюдении методики, наличии подробных письменных инструкций врача и его постоянном наблюдении. Электростимуляция мышц тазового дна — автоматизированная версия упражнений Kegel, она позволяет действием электрического тока угнетать гиперактивность детрузора и вызывать сокращения тазовых мышц. Ее преимущества — возможность избирательных воздействий на «нужные» тазовые мышцы. По эффективности она близка к поведенческой терапии.

Пациенты с ограниченной подвижностью или дефектами мотивации с успехом пользуются портативным мочеприемником. Некоторые применяют гигроскопичные прокладки или специальные предметы нательного белья. Они могут значительно улучшить качество жизни пациентов и помочь лицам, ухаживающих за ними. Однако ими нельзя заменить меры, направленные на устранение или предотвращение прогрессирования недержания мочи, эти устройства и приспособления должны своевременно заменяться во избежание инфекционно-воспалительных изменений кожи и нижних мочевых путей.

Медикаментозное лечение недержания мочи бывает эффективно. Оно включает антихолинергические и антимускариновые средства, которые расслабляют детрузор, и агонисты альфа-адренорецепторов, которые повышают тонус сфинктера. Эстрогены применяют местно для лечения атрофического уретрита у женщин, антагонисты альфа-адренорецепто-ров и ингибиторы 5-альфаредуктазы следует назначать для лечения инфравезикальной обструкции у мужчин с ургентным недержанием мочи.

Ургентное недержание.

Целью лечения является уменьшение гиперактивности детрузора. Его следует начинать с поведенческой терапии, упражнений Kegel, и выработки навыков расслабления. Бывают необходимы и назначение лекарств, и периодическая самока-тетеризация. Кроме того, применяют стимуляцию крестцового сплетения, внутрипузырные методы лечения и оперативные вмешательства.

Поведенческая терапия как тренировка мочевого пузыря помогает пациентам терпеть и в конечном итоге, подавляя сокращения детрузора, опорожнять мочевой пузырь реже. Интервалы между мочеиспусканиями, к которым следует стремиться больному, постепенно удлиняются, чтобы постепенно подавлять гиперактивность детрузора. Методики расслабления могут улучшить эмоциональные и физические реакции на императивные позывы к мочеиспусканию. Расслабление, оставаясь на месте стоя или сидя вместо того, чтобы бежать в туалет, и отработанное напряжение мышц тазового дна может помочь пациентам подавлять императивные позывы к мочеиспусканию.

Медикаментозное лечение недержания мочи  должно дополнять, а не заменять поведенческую терапию. Для лечения обычно применяют:

  • оксибутинин,
  • толтеродин,
  • существуют и другие препараты.

Они являются пероральными антихолинергическими и анти-мускариновыми средствами, которые способны угнетать проявления ургентности.

Оксибутинин, обладающий быстрым началом действия, может использоваться профилактически, если недержание мочи возникает в определенное время. Комбинации препаратов могут увеличить их эффективность, но при этом повышаются частота и выраженность и неблагоприятных побочных эффектов, что существенно ограничивает этот подход.

Стимуляция крестцового сплетения показана больным с тяжелым ургентным недержанием, резистентным к поведенческой и медикаментозной терапии. Под влиянием электростимуляции наступает угнетение центральной чувствительности к афферентным импульсам от мочевого пузыря. Лечение начинают с чрескожной стимуляции нервного сплетения в течение не менее 3 дней, в случае позитивного эффекта, в крестцовую область оперативным путем имплантируют специальные электроды для перманентной нейростимуляции. Более щадящим является метод нейромодуляции, предусматривающий чрескожное раздражение малоберцового нерва.

Используют внутрипузырные инстилляции капсаицина или его аналога резинфератоксина, когда ургентное недержание мочи является результатом повреждения спинного мозга и других нарушений ЦНС. Это лечение десенсибилизирует афферентные С-волокна мочевого пузыря, ответственные за его рефлекторное опорожнение. Альтернативой может служить инъекция ботулинического токсина непосредственно в толщу детрузора.

Периодическая самокатетеризация показана при сниженной сократительной способности детрузора, и больной не может скоординировать повышение брюшного давления  с расслаблением сфинктера. Оперативные вмешательства — последнее средство, которое применяют чаще у молодых пациентов с тяжелым ургентным недержанием мочи, резистентным к другим видам лечения. В качестве паллиативного средства увеличения объема мочевого пузыря применяют эндоскопическую миотомию детрузора. Наиболее распространена увеличивающая цистоплатика, при которой участок кишки вшивают в мочевой пузырь для увеличения его объема. В силу необратимости метод оперативного лечения выбирают строго индивидуально с учетом характера нарушений, физических ограничений и предпочтений пациента.

Недержание напряжения у женщин.

Лечение включает тренировку мочевого пузыря, упражнения Kegel. Могут быть необходимы и лекарственные препараты, и другие процедуры, и оперативное лечение, у женщин нередко и обтурирующие устройства, предотвращающие недержание. Также лечение в целом направлено на устранение несостоятельности шейки мочевого пузыря и уретрального сфинктера, но включает и терапию ургентного недержания, если имеется детрузорная гиперактивность. Позитивный эффект могут оказать отказ от тяжелых физических усилий, обусловливающих недержание, а также снижение массы тела у лиц, страдающим ожирением.

Лекарственные препараты  включают:

  1. псевдоэфедрин, который может быть эффективен у женщин с несостоятельностью шейки мочевого пузыря;
  2. имипрамин, который применяют и при смешанном недержании, и стрессовом, и ургентном,
  3. дулоксецин,
  4. если недержание напряжения возникает вследствие атрофического уретрита, эффективны эстрогены местно.

 

Оперативное лечение недержания напряжения у женщин и другие процедуры позволяют надеяться на успех, когда неинвазивное лечение неэффективно. Фиксацию шейки мочевого пузыря применяют при коррекции гипермобильности уретры. Слинговые операции, инъекции периуретральных наполнителей, имплантацию искусственного сфинктера применяют для коррекции его недостаточности. Выбор зависит от возможностей лечебного учреждения, врачебного опыта, предпочтений пациента и возможностей больного перенести оперативное вмешательство.

Специальные обтурирующие устройства могут применяться у пожилых женщин со стрессовым недержанием в сочетании с выпадением мочевого пузыря и матки или без него, если высок риск оперативной  коррекции или если предшествующая one- Л щ рация по поводу недержания напряжения была неэффективна. Вводимые во влагалище специальные маточные кольца приподнимают шейку мочевого пузыря, исправляют везикоуретральный угол и повышают уретральное сопротивление,оттесняя уретру от лонного симфиза. Существуют аспирационые колпачки для наружного отверстия уретры, сменные интрауретральные пробки, обтурирующие устройства, устанавливаемые с помощью аппликатора и  интравагинальные поддерживающие протезы для шейки мочевого пузыря.

Хроническая задержка мочи.

Лечение хронической задержки мочи зависит от причины инфравезикальной обструкции, снижения сократительной способности детрузора или их сочетания.

Инфравезикальная обструкция, вызванная ДГПЖ  или раком простаты, требует медикаментозного или оперативного лечения; обструкция вызванная стриктурой уретры — бужирования, эндоскопической уретротомии или стентирования уретры. При цистоцеле у женщин оно может быть уменьшено оперативным путем, вправлено с использованием маточных колец. Возникновение цистоцеле после операции требует снятия швов с одной стороны или адгезиолизиса уретры. Если этому сопутствует гипермобильность уретры, необходимо выполнить суспензионную поддержку шейки мочевого пузыря.

Сниженная активность детрузора требует опорожнения и дренирования мочевого пузыря  путем катетеризации, оставления постоянного уретрального катетера, иногда периодической самокатетеризации. Для восстановления функции мочевого пузыря может понадобиться несколько недель дренирования. Иногда, особенно у неврологических больных при неполном и неэффективном восстановлении используют приемы усиливающие опорожнение: повторное мочеиспускание, приемы Valsalva, давление над лоном [прием Crede’s] во время мочеиспускания. Полное отсутствие эффекта требует периодической самокатетеризации, постоянного применения уретрального катетера или надлобкового дренирования. Для профилактики ИМП у больных, которые применяет периодическую самокатетеризацию и постоянный уретральный катетер, возможно профилактическое применение антибиотиков.

Дополнительным лечением, которое может стимулировать сократимость детрузора и восстановить мочеиспускание, является электростимуляция, применение антихолинэстеразных средств и холиномиметиков.

Неосознанное недержание мочи.

Больным могут быть необходимы гигроскопичные прокладки, специальные предметы нательного белья и периодическая самокатетеризация. Постоянные уретральные катетеры — метод выбора для пациентов, которые не могут дойти до туалета, тем, у кого имеется задержка мочеиспускания, и нет возможности самокатетеризации. Постоянный катетер не рекомендуют при ургентном недержании, потому что он может рефлекторно усилить сокращения детрузора. Если катетер необходим, следует применять тонкий катетер с небольшим баллоном, чтобы минимизировать раздражение слизистой, рефлекторные императивные позывы и подтекание мочи помимо катетера. Если дальнейшая реабилитация перспективна, для мужчин, предпочтительны катетеры-презервативы, которые уменьшают риск ИМП, однако они могут вызвать мацерацию кожи полового члена. Ограничение подвижности пациента требует профилактики мацерации кожи. При сохранении непроизвольных сокращений детрузора могут быть применены м-холиноблокаторы.

Главная » Заболевания » Гинекология » Недержание мочи

Понравилось? Поделитесь пожалуйста с друзьями и оцените запись: