Мочекаменная болезнь (камни в почках)

Что такое мочекаменная болезнь?

Мочевые камни образуются в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагностика мочекаменной болезни может основываться на общеклиническом анализе мочи и результатах спиральной компьютерной томографии. Лечение мочекаменной болезни включает ликвидацию камня в почках, а также анальгетики, антибиотики при инфекционных осложнениях.

Одного человека из 1000 взрослого населения США ежегодно госпитализируют по поводу камней мочевых путей, камни мочевой системы обнаруживают в 1 % аутопсий. Они варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Большие камни, называемые коралловидными, могут занимать всю чашечно-лоханочную систему.

Какие заболевания приводят к мочекаменной болезни (камни в почках)

У жителей США около 80 % камней состоят преимущественно из оксалата кальция; 10 % — из солей мочевой кислоты; 2 % — из цистина; и остальные из аммония и фосфата магния. Основные факторы риска включают нарушения, повышающие концентрацию солей в моче при увеличении экскреции кальция, солей мочевой кислоты, а также нарушения выделения мочи.

Основным фактором риска образования кальциевых камней в США является гиперкальциурия — наследственное нарушение обмена веществ, наблюдаемое у 50 % мужчин и 75 % женщин с кальциевыми солями. У этих пациентов уровень Са в плазме крови нормальный, но экскреция Са с мочой повышена: более 300 мг/день  у мужчин и более 250 мг/сут  у женщин. Около 5 % пациентов с кальциевыми камнями имеют первичный гиперпаратиреоидизм. Редкими причинами нефролитиаза являются саркоидоз, передозировка витамина D, гипертиреоидизм, почечный канальциевый ацидоз, множественная миелома, метастатический рак и гипероксалурия. Гипероксалурия  может быть первичной или вызванной чрезмерным употреблением пищи, ведущей к избыточному образованию оксалатов, или чрезмерной абсорбцией оксалатов при различных заболеваниях тонкой кишки, илеоеюнальных резекциях. Гипоцитрурия, присутствующая у 40-50 % пациентов с кальциевыми камнями в почках, провоцирует образование камней, поскольку цитрат в норме связывает кальций и ингибирует кристаллизацию кальциевых солей.

Уратные камни развиваются при повышении кислотности мочи, что способствует кристаллизации недиссоциирующей мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты могут образовывать уратный камень целиком или чаще формировать матрикс для кальциевых или смешанных кальциевых и уратных камней. Гиперурикурия, диагностируемая, если экскреция солей мочевой кислоты превышает 750 мг/сут  у женщин и более 800 мг/сут  у мужчин, почти всегда вызывается чрезмерным приемом с пищей пуринов.

Цистиновые  камни  формируются  только при цистинурии.

Формирование камней из аммония и магния фосфата  обычно указывает на наличие инфекции мочевыводящих путей, вызванной бактериями, расщепляющими мочевину. В отличие от других типов камней, камни из аммония и магния фосфата возникают в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Причины возникновения мочекаменной болезни

Мочевые камни могут оставаться в почечных чашечках, паренхиме или лоханке или мигрировать в мочеточник и мочевой пузырь, приводя к возникновению заболевания мочекаменная болезнь (камни в почках). При продвижении они раздражают мочеточник и могут вклиниваться, затрудняя отток мочи и вызывая расширение мочеточника  и иногда уретерогидронефроз. Чаще всего вклинение камней происходит в лоханочно-мочеточниковом сегменте, дистальном отделе мочеточника  и мочеточниково-пузырном сегменте. Обычно камень должен быть более 5 мм, в диаметре, чтобы вызвать вклинение; камни менее 5 мм в диаметре чаще мигрируют самостоятельно.

Даже частичная обструкция вызывает снижение клубочковой фильтрации, которое может сохраняться в течение короткого времени даже после разрешения обструкции. При развитии гидронефроза и повышении клубочкового давления уменьшается объемный почечный кровоток, что в свою очередь усугубляет нарушение функции почки. После 28 сут полной обструкции нарушение функции почки становится необратимым, и почка погибает.

Вторичная инфекция чаще развивается при длительно существующей обструкции.

Симптомы мочекаменной болезни (камней в почках)

Большие камни, остающиеся в почечных чашечках или лоханке, чаще бессимптомны. В тоже время миграция меньших камней, особенно с обструкцией, вызывает выраженную симптоматику со значительной болью, обычно сопровождающуюся тошнотой и рвотой, и иногда макрогематурией. Боль, как правило, мучительная и нарастающая, обычно возникает в поясничной области  и иррадиирует по ходу мочеточника в гипогастрий, зачастую до генитальной области. Камни дистального отдела уретры и мочевого пузыря могут вызывать надлобковые боли вместе с учащенными и императивными позывами к мочеиспусканию. Учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию — явление частое, особенно при продвижении камня в интрамуральном отделе мочеточника.

При осмотре пациенты всегда жалуются на чрезвычайный дискомфорт, кожные покровы часто бледные и покрыты потом. Они не могут долго лежать в одной позе и постоянно передвигаются, корчатся и постоянно меняют положение. Живот может быть несколько чувствителен на стороне поражения, пальпация вызывает повышение давления в уже растянутом мочеточнике, при этом перитонеальные симптомы отсутствуют.

Диагностика при мочекаменной болезни

Диагноз при мочекаменной болезни ставят на основе описанных клинических симптомов. Похожие симптомы мочекаменной болезни могут быть при:

  1. остром аппендиците,
  2. холецистите,
  3. язвенной болезни,
  4. панкреатите,
  5. внематочной беременности,
  6. расслаивающей аневризме аорты.

Пациентам с подозрением на почечную колику необходимо выполнить анализ мочи, ультразвуковое исследование или компьютерную томографию и при подтверждении диагноза исследование вероятной причины камнеобразования, включая изучение состава камней. Общая диагностика острых абдоминальных болей представлена.

Анализ мочи. Макро- и микрогематурия встречается часто, но анализ мочи может быть нормальным, несмотря на наличие множественных камней. Также может присутствовать лейкоцитурия с или без бактериурии. В осадке могут быть выявлены кристаллы и их агломераты, но состав камней должен быть изучен при кристаллографии. Единственное исключение — наличие типичных гексагональных кристаллов цистина в кислой среде, что уверенно предполагает цистинурию.

Методы исследования. Неконтрастная спиральная компьютерная томография может выявить как уровень, так и степень обструкции. Более того, спиральная компьютерная томография может выявить другую причину болей.

Хотя большинство мочевых камней видны на обзорной урограмме, всегда необходимо более информативное исследование камней в почках. Как ультразвуковое исследование, так и экскреторная урография могут идентифицировать камни и гидронефроз, но УЗИ менее чувствительно при мелких камнях без гидронефроза, а экскреторная урография требует времени и подвергает пациента риску побочных реакций на введение йодистых рентгеноконтрастных веществ, поэтому и то и другое исследование чаще применяют, когда спиральная КТ недоступна.

Установление причины образования камней в почках и мочевыводящих путях.

Камни, полученные во время оперативного вмешательства или их осколки после литотрипсии, направляют в лабораторию на кристаллографию. Некоторые камни пациенты приносят сами. Пациенты с одиночным кальциевым камнем без дополнительных факторов риска образования камней нуждаются только в исследовании анализа мочи и уровня кальция в плазме крови дважды для исключения гиперпаратиреоидизма. Во внимание должны быть приняты такие предрасполагающие факторы, как белковая диета или пищевые добавки с витаминами С и D. В тоже время у пациентов с четкой семейной закономерностью образования камней, сопутствующими патологическими состояниями, предрасполагающими к образованию камней, или состояниями, затрудняющими лечение мочевых камней, оправдано всестороннее исследование показателей метаболизма.

Лечение мочекаменной болезни (камней в почках)

Почечная колика может быть быстро купирована спазмоанальгетиками. Рвота обычно походит вместе с разрешением боли, но если сохраняется, то может быть купирована противорвотными препаратами.

Хотя традиционно, для лечения мочекаменной болезни рекомендуется принимать большое количество жидкости внутрь или внутривенные вливания, их эффективность в ускорении продвижения и вывода камней из почек не доказана. При камнях до 5 мм или больше без гидронефроза можно назначать анальгетики и, если пациент чувствует себя комфортно и может пить, он может быть отпущен домой ожидая отхождения камня. Камни большего размера и те, которые не вышли спонтанно в течение 6 нед обычно требуют литотрипсии или оперативного удаления. Инфицированные камни должны быть удалены в срочном порядке. Ударно-волновая ли-тотрипсия обычно применяется для лечения камней не более 1,5-2 см диаметром, локализованных в почечной лоханке и проксимальном отделе мочеточника. Чрескожная контактная нефролитотрипсия может быть использована для удаления камней большего размера из лоханки или мочеточника соответственно. Эндоскопически могут быть достигнуты камни любого отела мочеточника на всем его протяжении как сверху, так и снизу. Однако большинство камней мочеточника извлекаются фрагментарно после какого-либо вида контактной литотрипсии. Уратные камни верхних или нижних отделов мочевыводящих путей иногда могут быть растворены при длительном ощелачивании мочи путем приема цитратных смесей  в индивидуальной дозе 2-3 раза в день для достижения и поддержания рН мочи на уровне 6,2-6,8. Медикаментозное растворение камней (при лечении мочекаменной болезни), другого состава невозможно.

Профилактика мочекаменной болезни

После формирования первого кальциевого камня в почках или моче выводящих путях, вероятность образования второго в течение одного года составляет 15 %, пяти лет — 40 % и десяти лет — 80 %. Анализ состава камня в почках, определение уровня камнеобразующих субстанций в моче и анамнез необходимы для планирования профилактических мероприятий. Менее чем у 3 % пациентов не находят никаких метаболических нарушений. Вероятно, эти пациенты склонны к кристаллизации камнеобразующих солей даже при их нормальном содержании в моче. Тиазидные диуретики, калия цитрат и повышенное употребление жидкостей могут уменьшить степень образования камней в почках у этих пациентов и как следствие снизить вероятность заболевания мочекаменной болезнью.

Пациентам с гиперкальциурией назначают тиазидные диуретики, которые уменьшают экскрецию кальция с мочой и перенасыщение кальцием оксалатов. Пациентам также предлагают увеличить объем принимаемой жидкости от 3 л/сут и более. Замещение калия с помощью калия цитрата  уменьшает риск гипокалиемии и обеспечивает экскрецию цитрата у пациентов с гипоцитрурией.

Диета при мочекаменной болезни

Диета с низким содержанием кальция и добавлением натриевых солей фосфата целлюлозы должны назначаться с осторожностью, так как они могут создать хронический отрицательный баланс кальция или гипероксалурию. Рекомендуется прием нормального количества кальция с пищей. Влияние перорального приема ортофосфатов тщательно не изучено и не применяется в лечении мочекаменной болезни.

Профилактика гипероксалурии вариабельна. Пациенты с синдромом короткого кишечника могут лечиться комбинацией препаратов кальция, холестирамина и диеты с низким содержанием оксалатов и жиров. Гипероксалурия может разрешиться на фоне приема пиридоксина от 5 до 500 мг/день, вероятно в результате повышения трансаминазной активности, отвественной за конверсию глиоксилата, предшественника глицина при метаболизме оксалата.

При гиперурикурии должно быть ограничено употребление в пищу мяса, рыбы, домашней птицы, продуктов, образующих пурины в организме. При гиперурикемии назначают аллопуринол по 300 мг каждое утро, который уменьшает продукцию мочевой кислоты. При уратных камнях кислотность мочи должны быть повышена до рН 6,2-6,8 с помощью приема калийсо-держащих ощелачивающих препаратов  вместе с повышенным приемом жидкости.

Инфицирование мочевыводящих путей бактериями, расщепляющими мочевину, требует назначения антибактериальной терапии. Если эрадикация возбудителя невозможна, может понадобиться длительная супрессивная терапия. Кроме того, может быть использована ацетогид-роксаминовая кислота для профилактики рецидивирования струвитовых камней.

Для предотвращения рецидивирования цистиновых камней уровень цистина в моче должен быть ниже 250 мг/л. Любая комбинация увеличения объема продукции мочи с уменьшением экскреции цистина  будет уменьшать концентрацию цистина в моче.

Инфекция мочевыводящих путей  может быть разделена на патологию верхних мочевыводящих путей  и нижних. Однако на практике — особенно у детей — дифференцировка локализации может быть затруднена или даже невозможна. Более того, инфекционный процесс часто мигрирует, захватывая новые области.

Большинство ИМП вызваны кишечными бактериями. Остальные случаи обусловлены возбудителями, передающимися половым путем:

  1. микобактериями,
  2. грибами,
  3. паразитами.

Превалирующие паразитарные заболевания, вызывающие ИМП, — это:

  • филяриаз,
  • трихомониаз,
  • лейшманиоз,
  • малярия,
  • шистосомоз.

Из паразитов только трихомониаз часто встречается в США. Аденовирусы вовлечены в возникновение геморрагического цистита.

Главная » Заболевания » Гинекология » Мочекаменная болезнь (камни в почках)

Понравилось? Поделитесь пожалуйста с друзьями и оцените запись: